疑似病例调查表
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
寨内小学新冠肺炎调查表
一、基本信息
病假分类：□学生□教职工
姓名：性别：□男□女本人联系电话：
年龄：班级：身份证号：
家长联系电话：
二、临床表现，是否有以下症状？（如有请在症状前打√）
□发热，体温、额温（必填）（）℃，腋温（额温升高时测）（）℃
□咳嗽□头痛□乏力□皮疹
□呕吐，（）次/天□腹泻，（）次/天
□其它症状（请注明）：
三、流行病学史（如有请在□内打√）
1、是否在发病前14天内有病例报告社区、街道的居住史？
□是□否2、发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？
□是□否
3、是否发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区、街道的发热或有呼吸道症状的患者？
□是□否结论：
日期：年月日