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委托人:

受托人:姓名:,工作单位:

联系电话:,职务:

姓名:,工作单位:

联系电话:,职务:现委托上列受委托人在我方与

纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

代理人、的代理权限为:代为承认、变更、放弃诉讼请求,代为和解、调解,代为上诉、反诉,代收法律文书,代为申请强制执行等特别授权。

委托人:

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