正压机械通气的临床应用
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克服阻力,为镇静/肌松保驾
改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT)
PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）
女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘 憋1天余，意识不清2小时
SIMV+PSV，VT 280-300，f12， PEEP0，FiO2 50％
平台压40-45，PEEPi 22 pH7.1，PO2 80,PCO2 146
心肌收Baidu Nhomakorabea力改善
心脏工作环境改善（氧合及通气改善）
正压通气对氧输送量（DO2）的影响
DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定
DO2 = CaO2 × CO
(CaO2 = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031)
DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需 兼顾呼吸与循环系统
呼吸机相关肺损伤（VALI）
呼吸支持
针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气 控制液体以减轻气道水肿 给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松 控制患者体温:冰毯及CRRT降温 控制感染
——维持VE 3-3.5L/min
正压通气对换气的影响
改善氧合：提高PaO2或DO2
减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量 提高吸氧浓度(FiO2) 呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV） 延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV）
11-13-2PM
正压机械通气治疗CPE的机制
改善换气
提高吸氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡
改善通气
改善肺顺应性 改善呼吸肌氧供
减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静
正压通气对CPE心功能的影响
前负荷降低
静脉回流障碍
后负荷降低
体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降） 降低左心室跨壁压
• 肺气压伤（barotrauma） • 肺容积伤（volutrauma）
——气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关
• 肺萎陷伤（atelectrauma）
• 肺生物伤（biotrauma）
肺气压伤的表现形式：肺泡外气体
肺间质气肿(PIE) 纵隔气肿 皮下气肿 气胸 其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞
正压机械通气的临床应用
机械通气的基本概念
一种脏器功能支持手段
•支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 •支持器械：呼吸机（ventilator） •支持目标：恢复有效通气并改善氧合 •支持目的：是为治疗原发病争取时间
机械通气的方式
有创正压通气（IPPV） 无创通气
正压通气（NPPV） 负压通气
CON
Stewart TE,et al.N Engl J Med,1998;338:355-361
发生气压伤的高危因素
患者相关因素(内因)
基础疾病,病程,性别,年龄，……
机械通气相关因素(外因)
通气参数,模式,通气时间，……
发生气压伤的高危因素：ARDS
“小肺” 不均一性
发生气压伤的高危因素：重症肺炎
处理策略
咪唑安定镇静 吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温 SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8
处理后情况
17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，
双肺湿罗音逐渐减少，呼 吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40， PaO2 79， FiO2 0.8
11-1121--12-7PM 7PM
处理后情况
次日8AM 力月西持续泵入条件下处
于镇静状态，双肺呼吸音 稍粗，右下肺可闻及少许 湿罗音 ABG：pH7.33,PCO2 42，
PO2 105，FiO2 0.8
吸入性及细菌性
病变不均一,小肺 组织破坏
Chest 72:141–144
发生气压伤的高危因素：通气相关
肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形成 气压伤的主要原因
肺泡压≈平台压：PEEP与VT 胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸
发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT
Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压 伤有关的224项研究
对循环系统的影响：心肺交互作用
胸内压变化
静脉回流障碍：前负荷↓
肺容积变化
心脏及大血管受压（类心包填塞） 肺血管受压，右心负荷增加
——CO↓，BP↓
对循环系统的影响：心肺交互作用
气道压力 肺的力学性质 前负荷 心脏的功能状态
健康心脏：主要与前负荷有关 心功能不全：?
男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天， 喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院
16：45pm情况：
T38.1，P127，BP 179/93， RR30，烦躁，大汗，双肺可闻 及弥漫性粗大湿罗音
SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％
VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，
PaO2 57
11-12-2PM
当Pplat＜35cmH2O，肺气压伤<15％， 与Pplat无相关，与原发病有关
肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?
PRO
Gattinoni L, et al.JAMA1994;271:1772–1779 Schnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272–278 Amato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:347–354 Esteban A, et al.J Am Med Assoc 2002,287:345–355 Anzueto A.et al.Intensive Care Med,2004, 30:612–619
正压呼吸机的工作原理
运动方程（equation of motion）
P＝PEEPi + F×R + VT/C
P驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压, F 流速 R 气道阻力, VT潮气量，C 顺应性，
正压通气的病理-生理学效应
正压通气对通气功能的影响
减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）
改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT)
PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）
女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘 憋1天余，意识不清2小时
SIMV+PSV，VT 280-300，f12， PEEP0，FiO2 50％
平台压40-45，PEEPi 22 pH7.1，PO2 80,PCO2 146
心肌收Baidu Nhomakorabea力改善
心脏工作环境改善（氧合及通气改善）
正压通气对氧输送量（DO2）的影响
DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定
DO2 = CaO2 × CO
(CaO2 = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031)
DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需 兼顾呼吸与循环系统
呼吸机相关肺损伤（VALI）
呼吸支持
针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气 控制液体以减轻气道水肿 给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松 控制患者体温:冰毯及CRRT降温 控制感染
——维持VE 3-3.5L/min
正压通气对换气的影响
改善氧合：提高PaO2或DO2
减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量 提高吸氧浓度(FiO2) 呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV） 延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV）
11-13-2PM
正压机械通气治疗CPE的机制
改善换气
提高吸氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡
改善通气
改善肺顺应性 改善呼吸肌氧供
减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静
正压通气对CPE心功能的影响
前负荷降低
静脉回流障碍
后负荷降低
体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降） 降低左心室跨壁压
• 肺气压伤（barotrauma） • 肺容积伤（volutrauma）
——气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关
• 肺萎陷伤（atelectrauma）
• 肺生物伤（biotrauma）
肺气压伤的表现形式：肺泡外气体
肺间质气肿(PIE) 纵隔气肿 皮下气肿 气胸 其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞
正压机械通气的临床应用
机械通气的基本概念
一种脏器功能支持手段
•支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 •支持器械：呼吸机（ventilator） •支持目标：恢复有效通气并改善氧合 •支持目的：是为治疗原发病争取时间
机械通气的方式
有创正压通气（IPPV） 无创通气
正压通气（NPPV） 负压通气
CON
Stewart TE,et al.N Engl J Med,1998;338:355-361
发生气压伤的高危因素
患者相关因素(内因)
基础疾病,病程,性别,年龄，……
机械通气相关因素(外因)
通气参数,模式,通气时间，……
发生气压伤的高危因素：ARDS
“小肺” 不均一性
发生气压伤的高危因素：重症肺炎
处理策略
咪唑安定镇静 吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温 SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8
处理后情况
17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，
双肺湿罗音逐渐减少，呼 吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40， PaO2 79， FiO2 0.8
11-1121--12-7PM 7PM
处理后情况
次日8AM 力月西持续泵入条件下处
于镇静状态，双肺呼吸音 稍粗，右下肺可闻及少许 湿罗音 ABG：pH7.33,PCO2 42，
PO2 105，FiO2 0.8
吸入性及细菌性
病变不均一,小肺 组织破坏
Chest 72:141–144
发生气压伤的高危因素：通气相关
肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形成 气压伤的主要原因
肺泡压≈平台压：PEEP与VT 胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸
发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT
Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压 伤有关的224项研究
对循环系统的影响：心肺交互作用
胸内压变化
静脉回流障碍：前负荷↓
肺容积变化
心脏及大血管受压（类心包填塞） 肺血管受压，右心负荷增加
——CO↓，BP↓
对循环系统的影响：心肺交互作用
气道压力 肺的力学性质 前负荷 心脏的功能状态
健康心脏：主要与前负荷有关 心功能不全：?
男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天， 喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院
16：45pm情况：
T38.1，P127，BP 179/93， RR30，烦躁，大汗，双肺可闻 及弥漫性粗大湿罗音
SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％
VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，
PaO2 57
11-12-2PM
当Pplat＜35cmH2O，肺气压伤<15％， 与Pplat无相关，与原发病有关
肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?
PRO
Gattinoni L, et al.JAMA1994;271:1772–1779 Schnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272–278 Amato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:347–354 Esteban A, et al.J Am Med Assoc 2002,287:345–355 Anzueto A.et al.Intensive Care Med,2004, 30:612–619
正压呼吸机的工作原理
运动方程（equation of motion）
P＝PEEPi + F×R + VT/C
P驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压, F 流速 R 气道阻力, VT潮气量，C 顺应性，
正压通气的病理-生理学效应
正压通气对通气功能的影响
减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）