心肌病、冠心病2_临床医学_医药卫生_专业资料

4、其他检查技术：CK、负荷超声等 （四）临床意义： 1、狭窄病变（冠脉流量）>50%可检出室壁运 动异常; 2、病变轻微负荷试验可提高检出率。
第七节 心肌梗塞
（一）病理生理： 冠脉闭塞---血流中断---心肌缺血、坏死---收
缩力减弱或消失---心排血量减少---血压下降--心衰---休克
亚急性期或慢性期---坏死心肌纤维化--心肌瘢痕
频谱征： 将取样容积置于心尖五腔切面之主动脉瓣下之左室流出道内，可见负向高速射流。
非对称性肥厚梗阻型心肌病的诊断要点：
1、非对称性室间隔肥厚，厚度> 15mm，室间隔：左室后壁 ≧ 1.5; 2、左室流出道狭窄，二尖瓣前叶CD段SAM征； 3、多普勒检查可见左室流出道高速射流。 4、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。
第三节 检查方法
（一）仪器条件: 2.5MHz、可变频 （二）检查方法：经胸探查、左侧卧位 常用观察切面：左室长轴切面
二尖瓣口短轴切面 乳头肌短轴切面 心尖四腔切面 心尖两腔切面
（三）室壁节段与冠脉供血的关系
1、 1、九节段划分法（简捷） 2、十六节段划分法（常用、见图示）
（四）常规超声心动图检测 室壁运动异常的方法
②二尖瓣波群： 二尖瓣前后叶极易同时显示，舒张期二尖瓣
显示为低振幅的双棱形或单棱型改变。左室流出 道增宽。
③心室波群 室间隔及左室后壁厚度正常或变薄，运动普遍性减弱，收缩期增厚率<30%，左右室扩大。
④心功能：左室收缩功能明显减退，限制性充盈异常。
3、多普勒特征
彩色多普勒：见舒张期左、右房室瓣口血流束显色暗淡，收缩期左、右房侧有兰色为主的返流 讯号。
（5）可有心包积液、无心包增厚，腔静脉和肝静脉增宽
2、M型超声特征： （1）左室收缩期增厚率<30% （2）心功能：EF、FS减低，EF斜率减慢 （3）肺动脉瓣曲线显示肺动脉高压改变
3、彩色多普勒：可见瓣膜返流征象
4、频谱多普勒： E/A>2（舒张早期充盈速度增快，晚期减慢）
三、鉴别诊断：主要与缩窄性心包炎鉴别（后述）
左室长轴切面 舒张期
二尖瓣口短轴切面：可见大心腔小开口的特征。
乳头肌短轴切面: 见整个左心腔活动普遍减弱。
心尖四腔切面： 可直接观察到四个心腔的扩张程度， 二、三尖瓣环扩大、瓣膜对合不全，有时可见附壁血
栓。
2、M型超声特点： ①心底波群：主动脉瓣开放幅度<16mm（由于左室射血降低所致），左房扩大。
(二)超声检查方法 采用九节段或十六节段划分法观察室壁节段性运动异常
（三）超声表现
1、二维超声心动图 （1）节段性室壁运动异常，这是冠心病心肌缺血的一个重要标志； （2） 室壁运动不协调，扭动状、牵拉状； （3）左室形态失常（心尖扩大、圆钝）； （4）缺血区心内膜回声增强； （5）左房扩大（左室舒张末压增高）。
三、冠状动脉狭窄与侧支循环 心肌缺血取决于: 冠脉狭窄程度
侧支循环
左旋支和后降支之间通常存在侧支循环，后壁、 下壁心肌缺血或梗死早期二维不典型
四、冠状动脉血流储备及其临床意义 ◆冠状动脉血流储备功能---心脏负荷增加时冠状动脉扩张血流量增加称之 ◆冠状动脉血流储备降低---冠状动脉狭窄,狭窄局部不能有效扩张 ◆多种方法测定冠状动脉血流储备功能
（二）超声检查方法
（三）超声表现 1、二维超声心动图 （1）急性心肌梗死： 1）节段性室壁运动异常：梗塞部位室壁运动异常，表现为：无动力，低动力、矛盾运动 2）梗塞部位心肌回声由弱渐强 3）正常部位心肌代偿性运动增强 4）梗死区域心功能减低 5）心包积液---可有，少量 6）右室梗死RVAW矛盾运动、IVS与LVPW同向运动
（二）检查方法 1、二维超声：左室长轴切面、短轴切面 2、M型超声 3、多谱勒超声
（三）超声表现 (1)梗阻型 ①切面超声特征： 取各切面观察 ◆室间隔上段增厚＞15mm; ◆室间隔异常增厚部位突入 左室流出道使之狭窄; ◆病变心肌回声增强，呈强 弱不等的颗粒或斑点状回声;
◆二尖瓣收缩期瓣体由于左室流出道的负压吸引向前移动，膨向室间隔； ◆乳头肌肥厚、位置前移，有时可出现二尖瓣脱垂及关闭不全征象。
鉴别诊断：主要与高血压性心脏病鉴别
1、高血压病史 2、室壁对称性肥厚（或室间隔增厚≦15mm） 3、心肌回声正常 4、无SAM现象
第三节 限制型心肌病
★病因不明，可能与感染有关 ★心内膜---心肌广泛纤维化限制心室活动 ★心室舒张受限，回心血流受阻 ★临床症状类似缩窄性心包炎
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分型： 根据受累部位分型：左室型、右室型、双室型 根据心室腔有无闭塞：闭塞型、非闭塞型
频谱型：将取样容积置于二尖瓣及三尖瓣口见舒张期血流速度减慢，收缩期可了解有无返流及严重 程度。
（四）诊断要点
1、各房室腔均有不同程度扩大，以左室扩大为主； 2、各瓣膜口开放幅度小，形成大心腔小开口的特征，二尖瓣活动曲线呈双棱形或单棱形改变； 3、室壁活动弥漫性减弱； 4、多普勒检查见各瓣膜口血流速度低，二、三尖瓣可显示返流讯号； 5、左心收缩、舒张功能减退。
1、M型超声心动图 测量：室间隔运动幅度（正常4-8mm）
左室后壁运动幅度（正常8-14mm） 室壁增厚率≥30%
2、二维超声心动图 （1）目测法 正常：有规律地收缩舒张 运动减弱：指局部室壁运动较正常为弱 运动消失：指局部运动完全消失，无收缩及舒张运动 矛盾运动：指收缩期局部心室壁向外膨出
（2）半定量法(观察室壁运动) 运动正常：1分 运动减低：2 分 运动丧失：3分 矛盾运动：4分 室壁瘤：5分
心肌病、冠心病2_临床医学_医药卫生_专 业资料
心肌病概论 ▲ 心肌病指伴有心功能障碍的心肌疾病 ▲原因不明性心肌病包括：扩张型、肥厚型、限制
型心肌病、致心律失常型右室心肌病 ▲未定型心肌病：非致密性心肌病 ▲特异性心肌病：有原发病史的继发性心肌病
第一节 扩张型心肌病
（一）病因、病理： 病因不明，病理变化为弥漫性心肌细胞变性，坏死和纤维化。分左心型、右心型、全心型。
C、心底波群（4区） a、主动脉瓣收缩中期过早关闭 b 、左房内径扩大（左房排空指数 减少、MI） （2）非梗阻型 1、TVS/LVPW≧1.5； 2、EF斜率减慢、无SAM征； 3、无LVOT梗阻。
3、多普勒特征（梗阻型）： 彩色多普勒：在主动脉瓣下狭窄的左室流出道内血流呈蓝色为主的五彩镶嵌状,可并MI。
（五）鉴别诊断 主要与缺血型心肌病（冠心病心衰）鉴别。
（六）临床价值
第二节 肥厚型心肌病
1、病因与病理解剖：
★病因不明，常有家族史，可能与遗传有关 ★室间隔与左室后壁非对称性肥厚 ★舒张功能减退、心排血量减少 ★ 分型：梗阻型、非梗阻型
左室流出道梗阻
2、血流动力学改变： 左室排血受阻 猝死
左心衰
（二）彩色室壁运动（CK） （三）声学密度定量（AD）：亦称心肌背向散射积分
（四）心肌声学造影
（五）三维超声 ▼实时观察心脏几何形态改变 ▼丰富的软件提供左室壁17个节段的运动信息 ▼定量评估缺血心肌运动异常区域大小、范围 ▼检测左心室收缩、舒张运动的同步性
第六节 心肌缺血
(一)病理生理 ▼心肌缺血分为:急性、暂时性、慢性3种 ▼冠状A粥样硬化斑块沉着，管壁增厚变窄 ▼狭窄病变>50%---心肌供血不足---心绞痛 ▼慢性心肌供血不足---心肌纤维化---心律失常、心衰
（二）超声检查方法 1、二维超声 2、M型超声 3、多谱勒超声
（三）超声表现 1、二维、M型超声心动图 （1）病变部位心内膜--心肌呈网格状突向心腔 （2）室壁外层变薄 （3）受累心室增大、血栓、心功能减低
2、多谱勒超声 （1）彩色多谱勒： ▼隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢
▼受累心室房室瓣反流信号
一：病理生理 1、坏死期 2、血栓形成期 3、心肌组织机化期 二、超声表现：
1、切面超声特征： （1）心房大、心室小、长径变短,短径相对增宽 （2）心内膜弥漫性增厚(>2mm), 显示为反射增强的致密回声带，心肌厚薄不匀，心尖部附壁血栓、 闭塞 （3）室壁活动幅度明显变小 （4）房室瓣及瓣下结构增厚、变形、瓣膜对合不全
2、M型超声心动图 梗塞部位室壁变薄、搏动幅度减低 3、 CDFI：并发症的检出 4、其他检查技术（CK、背向散射、心肌灌注） （四）临床价值
【目的要求】 1.掌握冠心病的常用超声检查方法、超声表现及价值 2. 熟悉心肌梗死的并发症及超声表现 3.了解冠状动脉血供与冠心病的关系，冠心病的超声检查新进展。
第一节 冠状动脉解剖概要
左冠窦 左冠状动脉 各级分支 右冠窦 右冠状动脉 各级分支
树枝状分布
AO
第二节 冠状动脉循环的生理和病理生理 （一）正常冠状动脉血流（CBF） ★安静状态下--冠脉血供占每搏输出量的5% ★心脏负荷加重--耗氧量 --冠脉血供增加4～5倍
第五节 非致密性心肌病
▼先天性、未定型 ▼胚胎时期心肌正常致密化过程发生障碍 ▼合并其他心脏先天性畸形 ▼亦可合并其他类型心肌病 ▼不合并其他心脏先天性畸形（孤立型） ▼分型：左室型、右室型、双心室型
（一）病因、病理： ▼病因不确定、常有家族史 ▼胚胎发育早期：心室肌小梁呈网状 ▼冠脉系统形成：心肌逐渐致密化 ▼心肌致密化过程终止或障碍—心肌层疏松---心功能减低
血流动力学改变：
心肌弥漫性病变 心肌收缩力 心排血量 心室存余血量 心腔扩大 心衰
二、三尖瓣环扩大 关闭不全
血液淤滞、缓慢
附壁血栓
（二）超声检查方法 从二维、M型、频谱型、彩色多谱勒四个方面观察
（三）超声表现
1、二维超声心动图： （1）心腔扩大； （2）各房室壁运动幅度弥漫性减弱； （3）二尖瓣形态正常，开放幅度极小； （4） 可有附壁血栓； （5）心肌纤维化成分增多，背向散射异常。
（2）频谱多普勒：受累心室房室瓣反流频谱 （3）心功能：减低
（四）诊断要点 1、病变部位心内膜--心肌呈网格状突向心腔； 2、隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢可并血栓形成； 3、受累心室房室瓣反流； 4、受累心室心功能减退。
（五）鉴别诊断
（六）临床价值
第二十章 冠心病的超声诊断
【教学内容】 冠心病的超声检查方法、心肌缺血、心肌梗死及并发症的超声表现、新进展。
2、M型表现： （1）室壁节段性运动幅度减低，收缩期增厚率 <30%,EF斜率↓； （2）室壁运动不一致性，缺血心肌收缩时相慢于正常心肌； （3）左室局部收缩功能降低，整体功能可正常。
3、多谱勒超声: （1）二尖瓣血流频谱：二尖瓣流速充盈指数E/A<1, （2）组织多普勒： TVI状态下E/A<1
左室壁运动指数: 全部节段的记分之和/节段数 （病变严重程度与左室壁运动指数呈正比）
（3）室壁运动异常检测 1）心内膜勾画法（简便易行） 2）离机室壁运动分析系统（复杂、对仪器 条件要求高）
（一）二维超声
第四节 冠状动脉检测
正常冠状动脉
（二）多谱勒超声
（三）血管内超声
第五节 超声心动图新技术 （一）组织多普勒成像（TDI）
（2）非梗阻型 室间隔均匀性增厚（或心尖部肥厚），无左室流出道梗阻。
2、M型超声特征 （1）梗阻型 a、心室波群（2a区）： ◆室间隔非对称性增厚 ◆室间隔/左室后壁>1.5 ◆室间隔运动幅度低，收缩期增厚率< 30% ◆左室腔内径变小
b.二尖瓣前后叶波群（2b区）： ▼左室流出道狭窄<20mm（正常20-30mm） ▼二尖瓣前叶CD段SAM征 ▼二尖瓣EF斜率减慢、A峰增高
（二）心肌缺血 ▲冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛
导致冠状动脉供血不足
▲冠脉血流量减少 < 30%（冠脉腔面积缩小86%）---无二维超声心动图异常
▲冠脉血流量减少 40% （冠脉腔面积缩小88%）---二维检出局部节段收缩异常
▲冠脉血流量减少 >50% （冠脉腔面积缩小>88%） ---心电图ST段降低 ▲冠脉血流量减少 >70% （冠脉管腔几乎闭塞) ---左心泵血功能异常 ★冠脉血流量减少到 50%---作为静息状态下二维超声心动图判断心肌缺血的阈值
（2）陈旧性心肌梗死： ◆前间壁心梗---室壁运动异常不易恢复 ◆下壁心梗---室壁运动异常部分可恢复 ◆梗死面积小---室壁运动异常可完全恢复 超声表现 1）心肌疤痕形成：梗塞部位心肌变薄、回声增强 2）局部运动幅度降低或消失，无矛盾运动 3）梗死面积小局部室壁回声异常，室壁运动减弱或正常 4）梗死面积大，非梗死区域代偿性运动增强