护理病例讨论记录-咯血待查

XX医院

姓名：病区：急症病区床号：7床住院号：291848

护理病例讨论记录

时间：2011年12月02日

地点：护士站

参加人员：所有在班人员

主持人：

病历报告者：

基本病情及现有护理诊断：患者老年男性，81岁，因“咯血伴胸闷三天余”来我科就诊。入科时神志清楚，口唇轻度紫绀，脉氧60%，急查血气分析示：PCO2 56mmHg,PO2 50mmHg,PH 7.23立即给。予气管插管，呼吸机辅助呼吸，加强吸痰，胸片报告示：左中肺大量高密度影。遂予以止血、抗感染、抑酸、化痰、补液等对症处理。于2011年11月29日拟“1、咯血原因待查2、肺部感染3、消化道出血？4、十二指肠溃疡”收治我科。患者既往有高血压、房性早搏，糖尿病、脑梗、十二指肠溃疡史。患者现神志清楚，气管插管已拔除，痰中已无血液，血氧饱和度稳定，痰液较多不易咳出，继续予以抗感染，化痰等治疗。根据病人现状提出以下护理诊断：1、清理呼吸道无效2、营养失调：低于机体需要量3、有皮肤完整性受损的可能。

发言人：

XX：患者住院起期间应注意安全，防止摔伤，防止坠床。加强巡视。向家属讲解有关安全方面的注意事项。

XX：加强生命体征的监测，按时测体温，如有异常因及时处理。

XX：指导患者进行呼吸功能的训练，并指导患者进行有效的咳嗽咳痰。

综合意见：

XX：所下护理诊断基本符合病人，护理措施切实有效，继续加强病情观察，加强皮肤的护理，根据病人的情况，指导患者咳嗽、咳痰。

记录人：XX