护理病例讨论记录-咯血待查
咯血护理查房
四史
现病史
患者近5天来无明显诱因出现咳嗽、咯血，量中等，为暗红色血块， 无脓痰，无发热，无胸闷、胸痛、气促心悸，稍感乏力，无盗汗， 无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，食欲尚可，大小便正常，体重有所下 降。予用头孢匹胺2.0gBid治疗，予化痰、营养支持及对症治疗
既往史
20年前有“黄疸”病史，未系统治疗，否认“高 血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“结核、 伤寒”病史，否认有药物过敏史 出生并长期生活于当地，在家务农，生活及居住 环境一般无放射性物质接触史，有吸烟史40年余， 1包/日，偶饮酒。 无遗传病、家族性疾病史。
大咯血急救
头低足高位，头偏向一侧；
轻拍背部，排出气道及咽部血块；
直接刺激咽部以咳出血块；
吸痰管进行机械吸引 高浓度吸氧； 做好气管插管及切开的准备与配合。
治疗原则：止血、保持 呼吸道通畅、病因治
健康指导
1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不 要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。 2 、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温 的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食 含纤维素多的食物，保持大便通畅咯血患者，大便时禁止用 力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。 3 、大量咯血者暂时禁食，绝对卧床休息，头应偏向一侧或侧 卧位，既保持呼吸通畅，又可避免因不慎将咯出的血块吸入 气管或肺部而引起窒息。咯血时取头低足高位，将积血尽量 轻轻咳出，不要屏气保持呼吸道通畅，并立即用床头呼叫器 呼叫医护人员
辅助检查
胸部CT：外院CT示慢支炎，肺气肿并双肺感染。
血 常 规 ： 白 细 胞 (WBC) 1 . 9 7 X 109/L 红 细 胞 (RBC)3.6X10 12 /L 血红蛋白 (HGB)119g/L ，血小板 计数：193X109/L ，尿酸：148umol/L凝血功能：凝 血酶原时间(TT) 30.60Sec,纤维蛋白原：1.02g/L.
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文护理疑难病例讨论记录。
日期，2022年3月15日。
地点，XX医院。
参与人员，主治医生、护士长、护士、病患家属。
病例简介，患者XXX，女，65岁，因咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状入院，经过检查确诊为肺癌晚期。
讨论内容：
1. 目前患者症状较为严重，呼吸困难明显，需要加强呼吸支持治疗，考虑给予氧疗和支气管扩张药物。
2. 由于患者病情较为复杂，需要密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
护士应加强对患者的监护，定时观察患者的生命体征，并及时记录。
3. 针对患者的营养支持问题，护理团队需要与营养科医生进行
沟通，制定个性化的营养支持方案，确保患者的营养状况得到改善。
4. 考虑患者的心理健康问题，护理团队应加强心理护理工作，
关注患者的心理变化，及时进行心理疏导，减轻患者的焦虑和抑郁
情绪。
5. 与患者家属进行沟通，告知患者的病情严重性，引导家属正
确对待患者，协助护理工作，共同为患者提供更好的护理服务。
结论：
通过本次讨论，我们对患者的护理工作有了更清晰的认识，明
确了下一步的护理方向和重点工作。
希望护理团队能够密切配合，
共同努力，为患者提供更全面、更专业的护理服务，帮助患者尽快
康复。
咯血的诊断(病历讨论20080320)
脉粗，与瘤体和肺静脉相连向左心房走行。 • 毛细血管扩张型：瘤体小，小于5mm，呈弥漫分布的小结节，明显强化。
肺血管疾病
肺淤血
以二尖瓣狭窄引起者多见，也可见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现 为痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。
急性肺血栓栓塞症
约10-30%有咯血。量不多，鲜红色，常伴有呼吸困难、胸痛。常有深静 脉血栓形成或静脉曲张等危险因素。CTPA可明确诊断。
气管、肺先天疾病
单侧肺动脉发育不全
少见，多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等表现。可被 误诊为肺气肿、气胸、支扩等，诊断主要靠X线检查。
咯血的鉴别
确定是否是咯血： 首先应除外鼻、咽和口腔部的出血。 需与呕血鉴别：呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血 与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉 说不清，或出血急剧，鉴别并不容易 。
咯血与呕血鉴别
病因 出血前症状
咯血
呕血
肺结核、支扩、肺炎、肺脓 消化性溃疡、肝硬化、胆道
肿、肺癌、心脏病等
出血等
咽喉痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，可为柏油样便，呕血停 止后可持续数日
出血后痰的性状 常有血痰数日
临床药师会诊经典案例-基于药品不良反应救治方案的制订
病历摘要（病情及诊疗情况）：患者，男，72 岁，体质量55 kg，以“咯血5 d”为主诉于2018年10月5日入院。
入院诊断：①咯血待查；②肺部感染；③食管癌放化疗后；④左右支气管动脉栓塞术后；⑤骶骨骨髓瘤放疗后；⑥左髂骨浆细胞瘤。
患者5 d前无明显诱因出现咯血，色鲜红，量约50 mL，伴胸闷，无发热、恶心、呕吐。
给予止血药物对症治疗后效果欠佳，2 d前再次出现咯血，色鲜红，量约120 mL，CT显示：心包积液；左下肺感染。
确诊食管癌2年，曾行放疗36次、化疗1 次，确诊骶骨骨髓瘤和左髂骨浆细胞瘤2 年，无高血压、糖尿病史。
入院后体温最高为37.6 ℃↑，血压119/51 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率108次/min↑，D-二聚体0.36 mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物5.83mg/L ↑，其他凝血指标无异常。
医师给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g，ivgtt，q8 h行抗感染治疗；注射用多索茶碱（0.2 g，ivgtt，qd扩张支气管；注射用盐酸氨溴索30 mg，ivgtt，qd 祛痰；联合注射用卡络磺钠（80 mg，ivgtt，qd+酚磺乙胺注射液2 g，ivgtt，qd+垂体后叶注射液12 U，微量泵泵入，qd行止血对症治疗。
10月7日，患者再次出现咯血，出血量约100 mL，加用注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU，iv，q8 h止血治疗。
10月9日患者血凝试验结果：凝血酶原时间（PT）19.5 s↑，活化部分凝血活酶时间（APTT）28.9 s，纤维蛋白原0.15g/L ↓，凝血酶时间未测出，D-二聚体1.75 mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物80.06 mg/L↑。
医师考虑到该患者纤维蛋白原低下、凝血功能差，紧急给予人纤维蛋白原0.5 g，ivgtt，立即给药（st）对症治疗。
10 月10 日患者血凝试验结果：纤维蛋白原0.74g/L↓，PT 20 s↑，D-二聚体0.753 mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物66.93 mg/L↑，其他凝血指标无异常。
1例大咯血紧急介入治疗急救护理
1例大咯血紧急介入治疗急救护理盐城市第一人民医院呼吸科锁安云大咯血是常见急重症之一，可由多种原因引起。
严重者可引起窒息或出血性休克而死亡【1】。
大咯血不仅要看量的多少，还要注意出血速度、频繁程度及患者体质情况，患者精神紧张、出血速度过快、频繁出血，体质较弱者，极易发生窒息和出血性休克。
现将我科2006年10月26日收治1例大咯血紧急行介入治疗急救的护理体会报告如下。
1．临床资料患者,女,37岁, 患者因“咯血3天余, 咯血待查”于2006年10月26日月23：35急诊入院，患者于10月24日夜间3时许无明显诱因咯鲜红血100ml无痰液及紫黑色血凝块，无咳脓痰、畏寒发热，在当地医院予消炎对症治疗，未再出血。
次日上午8时再次咯鲜红血150ml，紧急到当地县人民医院治疗，当日下午15：00又咯血150ml，为鲜红色，经消炎止血对症治疗，10月25日未咯血。
10月26日晨06：00再次咯血150ml，10：00又咯血200 ml，晚间18：00许开始持续咯血至到我院期间共咯血500 ml，为进一步诊治住院治疗。
入院查体：T37.8。
C P72次/分 R21 BP107/70mmHg神志清，精神萎，面色苍白，正力体型，营养中等，发育正常，平车推入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，头颅五官无畸形，唇不绀，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，两下肺可闻及少许湿罗音，未及哮鸣音，心率72次/分，律齐未闻及杂音，腹部（一）双下肢无肿胀，神经系统（一）。
实验器械检查：胸部CT：右中下肺，左下肺炎症。
入院后予心电监护，氧气吸入，抗炎止血，告病危。
患者于10月27日09：15突然咯鲜红色血100 ml，但出现SaPO268%,心率56次/分，即予翻身拍背，头低脚高位，吸出血块，提高吸氧流量8L/分，垂体后叶素静滴维持，并紧急送介入科行选择性支气管动脉栓塞术，患者在介入科少量咯血SaPO295%,心率86次/分，律齐，手术顺利。
肺结核护理疑难病例讨论记录范文
肺结核护理疑难病例讨论记录范文一、病例介绍患者，男，45岁，已婚，农民，因反复咳嗽、咳痰半年余，再发加重1周入院。
患者于半年前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白色痰，伴午后潮热、盗汗、消瘦、乏力，曾在当地医院诊断为“肺结核”，规律服用抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇），症状有所缓解。
1周前，患者无明显诱因出现咳嗽加重，咳黄痰，伴胸闷、气促，稍感胸痛，乏力、纳差，无咯血，无头痛，无尿痛，无畏寒、发热，无夜间阵发性呼吸困难，在当地治疗无效，为进一步治疗入院。
二、病例讨论1. 讨论时间：2022年8月15日14:002. 讨论地点：呼吸科医生办公室3. 主持人：李主任（呼吸科主任医师）4. 参加人员：张医师（呼吸科主治医师）、王医师（呼吸科住院医师）、赵护士（呼吸科护士长）、刘护士（呼吸科护士）等。
三、讨论内容1. 经治医师报告病史患者，男，45岁，农民，因反复咳嗽、咳痰半年余，再发加重1周入院。
患者半年前出现咳嗽、咳少量白色痰，伴午后潮热、盗汗、消瘦、乏力，曾在当地医院诊断为“肺结核”，规律服用抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇），症状有所缓解。
1周前，患者咳嗽加重，咳黄痰，伴胸闷、气促，稍感胸痛，乏力、纳差，无咯血，无头痛，无尿痛，无畏寒、发热，无夜间阵发性呼吸困难，在当地治疗无效，为进一步治疗入院。
2. 发言记录张医师：根据患者病史，初步诊断为肺结核复发。
但患者此次入院时，症状有所加重，且痰液颜色改变，提示可能存在肺部感染或其他并发症。
建议进一步完善相关检查，如胸部CT、痰培养等，以明确诊断。
王医师：患者既往规律服用抗结核药物，但症状仍反复，可能与药物剂量不足、药物耐药或患者依从性差有关。
建议调整抗结核药物剂量，并加强患者用药教育，提高患者依从性。
赵护士：在护理方面，应注意观察患者病情变化，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
同时，关注患者心理状况，给予心理支持，提高患者治疗信心。
刘护士：在饮食方面，建议给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，以增强患者体质。
咯血护理查房
病例介绍
查体：全身皮肤黏膜无黄染，叩诊双肺呈过清音，听诊双肺呼吸音粗， 双肺下叶闻及湿罗音，腹部查体正常，右上腹可见引流管，固定通畅， 可见褐色胆汁流出，双下肢轻度水肿。
实验室检查：1.血凝：活化部分凝血酶原时间20.80秒，纤维蛋白原 6.12g/L，D二聚体：9.82ug/ml，2.肝肾功+电解质+心肌酶：白蛋 白31.7g/L，球蛋白43.0g/L，谷氨酰转肽酶57.0U/L,尿素 10.8mmol/L，肌酐118.5umol/L，尿酸451.6mmol/L,葡萄糖 12.6mmol/L，钾3.49mmol/L，钠159.6mmol/L，氯 129.4mmol/L，镁17mmol/L，3.血球分析：白细胞3.54x10/L， 血红蛋白107g/L。
护理目标
1严密观察患者生命体征及病情变化，有问题及时通 知医生，预防呼吸心跳骤停的发生。
2.给予心电监测，行支气管镜检查，找到出血点。 3.患者呼吸机辅助呼吸（气管插管），经治疗护理
后，可脱机后正常自主呼吸。 4.患者无肺部感染、尿路感染、静脉炎的发生。
护理目标
5.患者是否出血发生，CVC按时间置换。 6. 病人能够保持出入量基本平衡,生命体征平稳。 7. 病人自诉恐惧感减轻,情绪稳定。 8. 患者未发生潜在并发症。 9. 患者的基本生活需要得到满足。 10.胆囊引流管固定妥善，准确观察记录引流液量，
患者清醒时可给予心理指导，消除恐惧。
讨论问题
1. 患者咯血是否是导致死亡原因？ 2. 患者置胆囊引流管护理要点？ 3.如何确认是肺出血还是喉咙出血？ 4.咯血患者护理难点？
咯血护理查房
病例介绍
患者：张XX，女，80岁，入院时间：20XX年-8月9日。 主诉：突发咯血2小时 现病史：患者于20XX年8月9日19时无明显诱因突然出
咯血 护理查房
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四史
现病史
章亚谊，男，22岁。因“咯血6小时”入院。患者2012年10月16日 中午于家中饮用少量白酒，约20ml，出现咯血1次，至当地医院就诊， 予相应治疗（具体不详），至我院急诊就诊，予注射用血凝酶和止血 敏止血，乳酸左氧氟沙星抗感染等治疗，并以“咯血待查”收入我科， 转科过程中患者咯血量增加，次数频繁，伴胸闷，无发热，胸痛。
10-20评价：气体交换改善
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2、10-16恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关
护理措施：
1、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。
2、咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰 液及时倾倒，避免产生不良刺激。 3、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患 者信心，积极配合治疗。 4、介绍有关疾病和自我护理方面的知识，使用放松的技巧， 比如看看书，听听音乐等，大咯血时绝对卧床休息，头偏向 一侧，以免发生窒息。
病史简介
章亚谊，男，22岁。因“咯血6小时”入院。患 者2012年10月16日中午于家中饮用少量白酒，约 20ml，出现咯血1次，至当地医院就诊，予相应治 疗（具体不详），至我院急诊就诊，予注射用血 凝酶和止血敏止血，乳酸左氧氟沙星抗感染等治 疗，并以“咯血待查”收入我科，转科过程中患 者咯血量增加，次数频繁，伴胸闷，无发热，胸 痛。
既往史
既往有乙肝小三阳病史，否认有药物过敏史
个人史
生于本地，无外地久居史，无放射性物质接触史， 有吸烟史4年余，20支/日，少量白酒。
家族史
无类似病史，无遗传病、家族性疾病史，大伯有 肺恶性肿瘤病史。
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护理体检
T：36.4℃ P：122次/分 R：20次/分 Bp:138/88mmHg
咯血病例讨论
咯
血
呕
血
肺结核、支气管扩张症、 消化性溃疡、肝硬化、急性
肺脓肿、肿瘤、心
糜烂出血性胃炎、胆道出
脏病等
血等
喉部痒感、胸闷、咳嗽 等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物 痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应 黑便
碱性 除非咽下，否则没有
酸性
有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续
须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌
2014-10-30
1治、药疗物止血
2、内镜下止血 球囊导管填塞法 3、DSA介入处理 支气管动脉造影栓塞术 4、外科手术
2014-10-30
护理
1病情观察 2心理护理 3体 位
一般护理
7指导咯血
2014-10-30
4休息 5饮 食 6环境
一般护理
病情观察 1、注意患者的 呼吸、脉搏、 血压等生命体 征
也可取半卧位，
减少下肢与腹腔
血液回流，降低
肺循环压力，利
于肺血管收缩 .
2014-10-30
1吸短氧时间及内对大症流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应
较以3～4L/min为宜 2建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、
立止血、止血敏，止血芳酸等。 3输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输
血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 4加强营养和支持治疗促进组织修复。 5密切观察病情变化，避免再次咯血
如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停 止用药
孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患 有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血
咯血的鉴别诊断-杨华夏
入院诊断
咯血原因待查
What to do next?
入院处理：
1.监护 2.镇静 3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入 4.禁食禁水 5.寻找咯血原因，检测HGB变化
2006-1-31
血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHg 心电图：大致正常 血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/L 肝功、肾功、脂全：（-） 凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S CXR：
2006－2－3 CT印象：
右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示； 右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除 外，建议支气管镜进一步检查明确； 右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗 炎以后复查。
临床考虑：
肺部肿物，肺癌不除外； 结核不除外 支气管扩张不除外
建议进一步行支气管镜。
咯血的诊断流程
咯血
病史&体检 咯血 CXR 呼吸道感染
呕血
消化系统疾病
+
血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影 周围疾病 结缔组织病 肺部淤血、心影大 循环系统疾病 肺实质&间质 肿瘤性： 炎症性： 肺炎、 肺癌 脓肿、 结核 支气管病变 肺野病变
-
出血倾象
+ +
血液病
痰检查、胸部CT、纤维支气管镜 恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他
建立静脉通路，监护生命体征； 患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）； 镇静止咳（不要拍背）； 止血药（立止血等） 垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入； 考虑行气管插管，呼住院总＆介入科＆胸外科，考虑转 入MICU
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者信息：张某某，女，56岁，已婚。
就诊时间：2021年8月15日。
主诉：反复咳嗽、咳痰4月，加重1周。
现病史：患者4月前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽为干咳，无痰，无发热、寒战，无气促、呼吸困难，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状。
就诊于当地医院，行胸部X线片检查示：双肺纹理增多。
给予抗感染、止咳化痰治疗（具体药物不详），症状稍有缓解。
近1周来，患者咳嗽、咳痰症状加重，为求进一步诊治，来我院就诊。
门诊以“咳嗽原因待查”收入院。
既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。
家族史：否认家族遗传性疾病。
二、病例讨论1. 护理评估（1）身体健康状况：患者体重50kg，身高160cm，BMI指数22.9，属于正常范围。
皮肤弹性正常，色泽红润。
头发光泽，无脱落。
眼睛明亮，无充血。
（2）呼吸道症状：患者咳嗽为干咳，无痰，无发热、寒战，无气促、呼吸困难，无胸痛。
（3）生命体征：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
（4）心理状况：患者情绪稳定，对疾病有较好的认知，积极配合治疗。
2. 护理诊断（1）呼吸系统：咳嗽、咳痰。
（2）舒适度：睡眠质量下降。
（3）心理：焦虑、担忧。
3. 讨论内容及措施（1）针对咳嗽、咳痰症状，给予止咳化痰药物治疗，如氨溴索、急支糖浆等。
同时，指导患者进行呼吸锻炼，提高呼吸肌力量，减轻咳嗽症状。
（2）为了提高患者的睡眠质量，护理人员应确保病房环境安静、舒适，避免噪音和强光刺激。
同时，指导患者保持良好的作息时间，养成良好的生活习惯。
（3）针对患者的焦虑、担忧情绪，护理人员应加强与患者的沟通，耐心倾听患者的需求和顾虑，给予关心和支持。
向患者解释疾病的病因、诊断和治疗方案，提高患者的认知水平，增强治愈信心。
4. 疗效评估（1）呼吸系统：患者咳嗽、咳痰症状有所缓解，肺部听诊呼吸音清晰。
疑难病例讨论记录本
疑难病例讨论记录本日期：2024年6月12日地点：XX医院参与人员：王医生、李医生、张护士、陈患者及家属讨论内容：王医生：大家好，今天我们来讨论一位陈患者的病例。
陈患者，男性，55岁，近期出现持续性咳嗽、咯血、胸闷等症状，已经进行了肺部CT检查，发现右下肺有一个肿块，建立了初步诊断为肺癌。
我们现在来仔细讨论一下这位患者的病例，给出最佳的治疗方案。
李医生：根据病例描述，陈患者的症状与肺癌非常相符。
我们需要进一步确定肿块的性质，是否有转移等情况。
王医生：是的，根据CT结果，我们需要为陈患者进行胸腔鏡下肺活检，以明确病理类型和分期。
这对制定治疗方案至关重要。
张护士：陈患者的咯血症状较为明显，需要及时采取止血措施，避免出现严重并发症。
李医生：同时，我们也需要进行全面的评估，了解陈患者的身体状况和其他潜在的合并症，以便在治疗过程中及时应对。
王医生：对于肺癌的治疗方案，我们应该是个体化的。
以陈患者的情况来看，如果经过肺活检确认是局限期肺癌，我们可以考虑手术切除。
如果是晚期肺癌，我们可以施行化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方案。
李医生：除了治疗方案外，我们还需要考虑陈患者的心理和生活支持。
肺癌是一种严重的疾病，对患者和家属来说压力都很大。
张护士：另外，还需要进行定期的复查和随访，以确保治疗的效果，及时调整治疗方案。
李医生：总结一下，对于陈患者这种疑难病例，我们需要进行全面的评估，明确诊断，制定个体化的治疗方案，并为患者提供心理和生活支持。
王医生：非常感谢大家的积极讨论，陈患者作为一个特殊的病例，我们将全力为他提供最佳的治疗和关怀。
日期：2024年6月15日地点：XX医院参与人员：王医生、李医生、张护士、陈患者及家属讨论内容：王医生：大家好，今天我们回顾一下陈患者的病例。
经过一段时间的评估和治疗，陈患者的状况有所改善吗？李医生：陈患者在切除手术后恢复得不错，肿瘤被完全清除。
但我们需要密切关注术后并发症的情况，并定期进行复查。
呼吸科病历讨论记录
实习生病例讨论记录第 1 页第 2 页护理措施：一、气体交换受损，与左肺上叶肺炎有关依据：动脉血气分析：PH7.51PaCO227mmHg PO249mmHg1.评估患者使用呼吸机及辅助呼吸的状况，呼吸困难的程度2.监测生命体征，尤其是心率，血压，心律失常的情况3.观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀，球结膜水肿，肺部有无异常的呼吸二、清理呼吸道无效与患者肺部炎症导致分泌物增多，咳嗽有关。
依据：听诊双肺湿罗音1．评估患者配合能力、生命体征，肺部听诊注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音 l2．每2h翻身叩背，促进痰液排出3．观察痰液的性质、颜色、量、气味，必要时行气道内滴入，并及时记录异常改变4．观察患者的出入量情况，遵医嘱给予患者足够的液量，以促进体内的水化作用，使痰液稀释，利于排出三、体温过高依据：体温38.6℃1.密切观察患者体温，每2h测量体温2.利用冰袋，冰帽给患者物理降温3遵医嘱给予退烧药、抗生素四、有水电解质失衡的危险与腹泻有关依据：间断稀水样便2-3次/日1.观察患者饮食习惯、口味及是否挑食，纠正其不合理的饮食习惯2.在尽可能的情况下选择符合患者口味的合适食物3.对患者进行营养学知识的健康宣教，提高其对膳食营养的认识4.给予肠内营养五、有皮肤完整性受损的危险依据：患者患天疱疮一年，全身可见陈旧皮疹痕迹1.嘱病人卧床休息，保持情绪稳定，减少刺激2.注意观察患者有无心律失常的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等3注意观察心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生指导要点：1、饮食指导根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。
重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。
在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。
使痰液易于咳出，减少并发症。
缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。
咯血的护理查房
常见于肺部感染性疾病。
咯血的诊断和治疗方法
诊断方法 详细询问病史：了解患者的症状、既往病史、家族病史等。
体格检查：观察患者的呼吸、心率、体温等生命体征。
咯血的诊断和治疗方法
影像学检查
如X线胸片、CT扫描等，帮助发 现肺部病变。
实验室检查
如血常规、痰液检查等，辅助诊 断病因。
咯血的诊断和治疗方法
咯血频率
了解患者咯血的频率，有助于 判断病情的变化趋势。
咯血颜色
鲜红色咯血可能表示新鲜出血 ，暗红色或黑色可能表示陈旧 性出血。
伴随症状
如咳嗽、咳痰、胸痛等症状， 有助于病因的诊断。
心理社会评估
疾病认知
了解患者对咯血原因和预后的认知程 度，有助于开展针对性的健康教育。
心理状况
咯血可能导致患者产生焦虑、恐惧等 心理反应，需要关注患者的心理状态 。
咯血的护理查房
汇报人： 日期:
contents
目录
• 咯血概述 • 咯血患者的护理评估 • 咯血患者的护理措施 • 护理查房中的咯血病例讨论 • 咯血患者的健康教育与出院指导
01
咯血概述
咯血的定义
• 定义：咯血是指喉部以下的呼吸道或肺部组织出 血，通过咳嗽的方式将血液排出体外。
咯血的原因和症状
护理措施实施与效果评价
01 02 03 04
效果评价
• 气体交换改善情况：观察患者呼吸频率、深度及血氧饱和度等指标 的变化。
• 焦虑/恐惧情绪缓解情况：采用焦虑自评量表等工具评估患者心理 状态。
• 知识掌握情况：通过提问、问卷调查等方式了解患者对咯血防治知 识的掌握程度。
05
咯血患者的健康教育与出 院指导
社会支持
咯血病人护理病例讨论
襄阳市中心医院
护理病例讨论记录表
讨论时间
地点
主持人
参加人员
病例属性
□疑难病例□危重病例□新技术病例□死亡病例
讨论题目
咯血病人的护理
患者
基本情况
姓名
陈宗凤
床号
37
住院号
889970
性别
女
年龄
61岁
护理级别
Ⅱ级
诊断
咯血待查
汇报者(责任组长或护士长)
3、窒息的预防及抢救配合
（1）密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。
（2）准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利于血块排出。
（3）气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。
报告病人
病例
患者2年多前因受凉后出现咳嗽、咳白痰，伴有咯血不适，多为2-3口/日，咯血多于凌晨5点左右出现，起病后多次查胸片及胸部CT多提示“支气管炎”，近日咯血量增至4-5口/日，为鲜红色血。
查体：T36.5℃，BP118/66mmHg，P82bpm、R20bpm，SpO299%，神志清楚；自动体位、检查合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大；五官正；气管居中；甲状腺无肿大；双肺呼吸音粗，双肺为闻及明显干湿啰音，心率82次/分，律齐；腹平软，肝脾肋下未及；脊无畸形，双肾区无叩击痛；双下肢无水肿；病理征阴性。
4、心理护理：病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并做必要的解释，取得病人配合治疗。
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XX医院
姓名：病区：急症病区床号：7床住院号：291848
护理病例讨论记录
时间：2011年12月02日
地点：护士站
参加人员：所有在班人员
主持人：
病历报告者：
基本病情及现有护理诊断：患者老年男性，81岁，因“咯血伴胸闷三天余”来我科就诊。
入科时神志清楚，口唇轻度紫绀，脉氧60%，急查血气分析示：PCO2 56mmHg,PO2 50mmHg,PH 7.23立即给。
予气管插管，呼吸机辅助呼吸，加强吸痰，胸片报告示：左中肺大量高密度影。
遂予以止血、抗感染、抑酸、化痰、补液等对症处理。
于2011年11月29日拟“1、咯血原因待查2、肺部感染3、消化道出血？4、十二指肠溃疡”收治我科。
患者既往有高血压、房性早搏，糖尿病、脑梗、十二指肠溃疡史。
患者现神志清楚，气管插管已拔除，痰中已无血液，血氧饱和度稳定，痰液较多不易咳出，继续予以抗感染，化痰等治疗。
根据病人现状提出以下护理诊断：1、清理呼吸道无效2、营养失调：低于机体需要量3、有皮肤完整性受损的可能。
发言人：
XX：患者住院起期间应注意安全，防止摔伤，防止坠床。
加强巡视。
向家属讲解有关安全方面的注意事项。
XX：加强生命体征的监测，按时测体温，如有异常因及时处理。
XX：指导患者进行呼吸功能的训练，并指导患者进行有效的咳嗽咳痰。
综合意见：
XX：所下护理诊断基本符合病人，护理措施切实有效，继续加强病情观察，加强皮肤的护理，根据病人的情况，指导患者咳嗽、咳痰。
记录人：XX。