ICU基本操作技能

常见并发症
• 导管位置不正确引起通气不良：插管过深导 致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管 后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3 处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄 片以证实导管位置。 • 一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔 可减轻反应。
注意事项
• ①插管用物均应经过消毒才能使用。 • ②插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特 别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。 • ③插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺 氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。 • ④插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续 时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再吸引。
气道压过低原因
• 人工气道脱落
• 管道漏气 • 呼吸机供气系统压力不足 • 呼吸机故障或传感器异常
通气量不足原因
• 呼吸机参数调节和设置不合理 • 呼吸机故障 – 管道系统漏气 – 管道系统扭曲、堵塞 – 呼吸机工作压力过低 – 气源故障（氧气和压缩空气） – 呼吸机各种传感器失灵 • 病人气道压过高 • 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足
• • • • • • • 心肺复苏 中毒后呼吸抑制 神经-肌肉系统疾病 胸-肺部疾病 胸部外伤 循环系统疾病 配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗
机械通气的禁忌症
• 肺大疱和肺囊肿
活动性肺结核
• 急性心肌梗死
• 低血压和休克 • 咯血
肺无功能
支气管胸膜瘘
机械通气的并发症
• 气压伤：气胸，皮下气肿
解剖标志
识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角 状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。
弯喉镜挑起会厌
暴露声门
Anatomy
Vallecula
Tongue
Epiglottis
Vocal cord
Glottic opening
Arytenoid cartilage
气管导管的深度
• 导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。 • 男性：门齿不超 过22cm； • 女性：21cm。 • 儿童：双唇 12cm + (年龄/2)。
呼吸机的参数设置
呼吸机通气模式
• CMV (控制通气)
• CPAP（持续气道正压） • SIMV (同步间隙指令通气) • BiPAP (双相气道正压)
呼吸机通气模式
• AV（辅助通气）
• CV（控制通气） • A－CV(辅助控制通气） • PSV（压力支持通气）
常用通气模式
• • • • • • • 间隙正压通气（IPPV） 机械辅助通气（AMV） 呼气末正压通气（PEEP） 持续正压气道通气 CPAP） 同步间隙指令通气(SIMV) 压力支持通气（PSV） 压力控制通气（PCV）
控制模板 （为病人设置）
呼吸机常规参数的设置
• • • • • • • • Vt (潮气量)： 400－500ml f （频率）: 12－20次/min Vi （吸气流速）： 40－100L/min Ti （吸气时间）: 0.8－1.2s I：E （吸呼比）： 1：2 FiO2（吸氧浓度）： ??? Ve 6-10L/min PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2O
适应证
• • • • 全身麻醉； 心跳、呼吸骤停及窒息的抢救； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。 存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正 常通气者。 • 咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容 物返流，随时有误吸可能者。 • 严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠 或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。
通气量不足的处理
• 紧急处理：确保病人有效通气 • 呼吸机故障原因的判断及处理程序
• 病人病情的变化及呼吸机参数的调整
呼吸机故障原因的判断及处理程序-1
• 严重通气不足 – 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机 故障、气源和电源故障
– 紧急处理：
• 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气
• 间断脱机：有利于解决脱机困难问题
撤机后患者的管理
• 进一步控制肺部感染
• 维持酸碱和水电解质平衡 • 解除支气管痉挛
• 其他治疗：氧疗、化痰等
•谢谢
• 气道压力 • 心功能和血流动力学状况
呼吸机的撤离指征
• 导致呼吸衰竭的原发病因是否解除 • 通气和氧合能力 • 咳嗽和主动排痰能力
撤离方法
• 决定因素
– 病人原有的肺功能状态 – 原发病对肺功能损害的程度及
是否有肺部并发症的影响
撤离方法
• 降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常 • 撤除呼吸机
• 其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、牙 垫、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、 吸引器、吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼 吸机、心电监护仪、听诊器等。
简易人工呼吸器的组成
• 组成
安全阀
接面罩 或插管
给氧流量：6升/ 分，最多：10 升 /分
氧气储气阀
单向阀
硅球体
氧气储气袋
操作方法
单手
双手
简易人工呼吸器
呼吸机的基础应用
呼吸生理
CO O
2 2
血液运输
细 胞
氧利用
通气 分布 弥散
氧合作用
运输
运输
缓冲作用
弥 散
CO2产生
呼吸机起作用
外呼吸
内呼吸
CO2源自文库
O2
呼吸机系统简图
• 呼吸机 —
电子打气筒！
机械通气的目的
• 预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和 CO2潴留 • 肺内雾化吸入治疗
机械通气的适应症
注意事项
• ⑧每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。
如30s内插管未成功，应立即给予100％纯氧，并 采用其他通气方式，随后再试。
• ⑨拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过
度通气10分钟；事先放掉气囊中气体。
• ⑩拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一
次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。
• 相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒， 呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张
• 减少心排血量，心律失常
• 脑水肿
呼吸机的连接方法
• 面罩、鼻罩
• 喉罩 • 气管插管 • 气管切开造口置管
呼吸机的连接方法
面 罩 、 鼻 罩 喉 罩
气 管 插 管
气 管 切 开
呼吸机的工作台面
报警模板 监测模板 （病人实际情况） （机器、理想）
正确的插管体位
• 病人：在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下
最易实施喉镜检查。
体位
• 病人
体位
• 操作者
• 快速诱导：通常成人用2.5%硫喷妥钠或异丙 酚10-20ml静脉注射，必要时使用肌松剂。 对清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因 喷雾舌根和咽喉旁。 • 插管前一般需先通过纯氧面罩输入高流量氧 1-2分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。
注意事项
• ⑤留管时间不宜过长，一般不超过７2小时，以免 引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每2— 3h放气1次，每次５-１０分钟。 • ⑥使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可 过多（３-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管 管腔缩小。 • ⑦插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体 必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影 响呼吸道通畅。
经口气管插管术
• 经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气 管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气 管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连， 进行机械通气。 • 优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时 方便实用。 • 缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道 逆行感染，一般应控制在７２小时内。
经鼻气管插管
• 优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一 般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。 • 缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操 作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况 特别紧急时不适用。 • 适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情 无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节 强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。
禁忌证
• 喉水肿、咽喉部脓肿； • 胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者 插管时应百倍谨慎。 • 不稳定的颈椎损伤 （无绝对禁忌症）
气管插管的设备
• 喉镜：直板，弯板（常用） • 组成：手柄（用于操作），带有电池光源。 • 镜片：其远端1/3处有灯泡。
• 气管导管：长度30cm 成年男性7.5-9.0mm，女 性7-8mm。插入深度一般 为19-23厘米。 • 导芯：由富有可塑性的金 属制成。 • 导管选择： 对于COPD者，宜稍粗 急症或困难插管时，可 先选细点，以后再换适合 的 烧伤病人，宜首次用较 粗导管
• 目的: 紧急手控通气 辅助病人呼吸 改善缺氧状态 • 优点： 体积小 携带方便 操作简单 • 缺点： 人工控制 各种参数不易掌握
插管前的准备
• 首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检 查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取 下义齿。 • 做好充分准备，备齐用具，检查导管是否漏气。 • 插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病 人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。 紧急情况先插管，再监测。 • 操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、 面罩等
ICU基本操作技能
气管插管术 Tracheal Intubation
气管插管术
• 是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼 吸道，建立人工气道，并由气管插管导管 直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通 气的方法。 • 经口气管插管（明视、盲探、光导纤维镜引导 插管、逆行插管 ） • 经鼻气管插管（明视、盲探、经纤支镜引导等）
各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？
AutoFlow
Auto Mode
VS
PPS
PCV
机械通气时的报警
• • • • • 高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警
气道压过高原因
• • • • • • • • 气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当
• 处理
– 尽快纠正缺氧或人机对抗
– 合理调节呼吸模式和参数 – 注意有无呼吸机故障
其他报警
• 断电
• 气源供应故障
• 窒息：常见于两次呼吸时间过长
• 吸氧浓度改变 • 吸入气温度
应用呼吸机后的监测
• 气道压力
• 潮气量、呼吸频率
• 每分通气量
• 吸入氧浓度 • 动脉血气
参数的调节
• 根据动脉血气分析指标
确定导管位置
End-tidal colorimetric CO2 indicators
连接回路，手控气囊、呼吸机、 麻醉机压入氧气 观察胸部有无起伏运动，并用 听诊器听呼吸音，以确定导管 位置是否正确（过深？） 导管外端和牙垫一并固定
常见并发症
• 损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出 血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误 是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而 导致牙齿缺损。 • 气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合， 而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过 观察有无气体从导管呼出予以判断。
道有障碍，若正常提示呼吸机故障
• 呼吸机故障的处理：更换
呼吸机故障原因的判断及处理程序-2
• 部分通气不足
– 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、
扭曲或阻塞
– 气源和电源有无故障
– 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常
通气过量
• 原因
– 病人缺氧未纠正或人机对抗 – 呼吸机参数调整不合理 – 通气量报警上限预置过低 – 呼吸机传感器或校正等故障
– 病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%
• 拔除人工气道
– 撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平 符合标准
• 鼓励咳嗽和排痰
– 对脱机后病人尤为重要
分次或间断撤离
• 准备工作：尤其是对COPD病人 • 改变通气模式
– SIMV：逐步减少呼吸频率 – PVS：逐步降低压力支持水平 – SIMV＋PVS：先PSV再SIMV – MMV：适合于呼吸频率不快的病人 – CPAP：较为常用 ，可与SIMV＋PVS合用