感染性休克、脓毒血症 护理查房
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如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛表现， 提示有胃肠道出血或有胃潴留现象，应予禁食和使用止血 药物，必要时行胃肠减压。
加强做好每日2次口腔护理。 遵医嘱予以预防应激性溃疡的药物
护理措施
5.活动无耐力：与心排血量下降有关
正确评估患者活动耐力情况 患者卧床期间加强生活护理，进行床上被动的肢体活动，
定时给予床上翻身，可遵医嘱应用保护胃肠道粘膜的药物。
护理措施
10.焦虑、恐惧：与无家属陪护、对疾病的恐惧有关
做好患者的心理护理，主动与患者交谈，了解其心理活动， 满足其心理需求，耐心讲解本病的病因，帮助患者树立战 胜疾病的信心。
做好生活护理，减少患者对环境的陌生感。 鼓励家庭成员对患者进行语言安慰。
上海市嘉定区中心医院
简要病史
患者因“呕吐腹泻一天伴神志不清”入院，入院前患者呕吐腹 泻数次，呕吐物为胃内容物并解黄色稀水样便，无脓液浓血， 无黑便，当时未予重视，夜间患者出现神志不清，呼之不应， 家属发现后立即予120送急诊就诊，入院后患者血压偏低，予大 量补液、补钾等治疗后患者血压仍低，并予多巴胺、阿拉明升 压治疗，收入ICU治疗。
上海市嘉定区中心医院
异常化验
8.15电解质：钾5.5mmol/L↑ 8.16电解质：钠146mmol/L↑、氯111mmol/L↑、肌酐374umol/L↑ 8.16血气分析：二氧化碳分压(测定)3.29KPa↓、二氧化碳(校
正)3.29KPa↓、标准碳酸氢根18.4mmol/L↓、实际碳酸氢根 15.3mmol/L↓、剩余碱-7.5mmol/L↓、缓冲碱-7.5mmol/L↓、总二氧 化碳13.6mmol/L↓ 8.18血常规：红细胞计数3.92*10^12/L↓、白细胞计数24.9*10^9/L↑、 血小板48*10^9/L↓、中性粒细胞94%↑ 8.18 NT-proBNP 10054pg/ml 8.18电解质：钾3.5mmol/L、氯109mmol/L、肌酐185 umol/L↑ 8.20免疫:FT3 0.603pmol/l↓、FT4 3.190pmol/l↓ 8.20生化:白蛋白27.4g/L↓、肌酐312.8umol/L↑、尿素31mmol/L↑、 尿酸548.4umol/L↑
上海市嘉定区中心医院
护理诊断
1.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿伴肺部感染有关 2.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物无法咳出有关 3.体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关 4.进食模式的改变 与患者不能进食，留置胃管鼻饲有关 5.活动无耐力：与心排血量下降有关 6.自理能力缺陷 ：与活动减少、卧床及各种管路留置有关 7.营养失调（低于机体需要量）：与进食减少、消耗过大有关 8.有水、电解质紊乱的现状：与患者循环差及肾功能损伤有关
约束患者的肢体； 遵医嘱使用镇静药物。
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护理措施
14.有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关
每天做好会阴护理2次，每周更换精密集尿袋，注意无 菌操作；
保持集尿袋的位置低于膀胱位置，防止尿液逆流，密切 观察尿液的色质量。
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护理措施
15.潜在并发症：心脏骤停、窒息
以保持肌张力，预防静脉血栓形成。
上海市嘉定区中心医院
护理措施
6.自理能力缺陷 ：与活动减少、卧床及各种管路留 置有关
及时满足患者的生活需求； 认真做好各种生活护理、基础护理； 认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅。
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护理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ施
7.营养失调（低于机体需要量）：与进食减少、消 耗过大有关
连续心排量校准 1.CCO监测每8各小时进行一次校准 2.校准方法为连续打三次冰水进行热稀释测量，并保存CO 校准CCO。
撤机后护理 1.按压病人股动脉穿刺点15-30min。 2.局部以单利绷带加压包扎，并用1kg砂袋压迫6h。
谢谢聆听！
做好患者尾骶部的压疮护理； 予以患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位； 保持床单位的清洁干燥，保持平整； 保持皮肤的清洁干燥，及时清除大小便，防止污染物刺激
皮肤； 加强营养。
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护理措施
13.有导管脱落的危险：与患者意识不清及护理不 当有关
每班检查各管路的固定情况，及置管深度及时记录。 做好患者及家属的宣教，勿牵拉管路并适当使用约束带
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护理措施
1.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿伴肺部感染有关
观察患者的呼吸频率，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和 水电解质酸碱平衡情况；
遵医嘱应用抗生素、祛痰药，注意观察疗效和不良反应； 病人采用舒适的卧位，注意保持合适的温度和湿度，以充分发
挥上呼吸道的防御功能。
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护理措施
8.有水、电解质紊乱的现状：与患者循环差及肾功 能损伤有关
准确记录24h小时尿量，观察尿液的颜色、性质； 严密观察患者下肢的水肿情况，有无恶心、呕吐、腹胀、
肌无力等情况； 根据医嘱监测血钾变化。
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护理措施
9.排便异常：与胃肠道感染有关
密切观察患者大便的情况，准确记录大便的色、质、量， 适当增加粗纤维的摄入。
观察患者的心电监护、心率及心律。 密切观察患者呼吸，氧饱和度及神志情况，有无腹痛，腹
泻，多汗，气管分泌物增多等现象，如有异常，及时通知 医生，采取必要措施。 观察患者面色、口唇有无紫绀。 密切观察患者的血肌酐指标，全身浮肿情况。
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健康教育
饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过 饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分→增加循 环血量→心脏负担，适当补钾。不食不洁食物及过期食物。
给予鼻饲百普力增加营养，及时评估各种营养状况； 给予高蛋白、高营养丰富的食物，定时监测血常规，了解营养情况； 如发现患者呕吐咖啡色胃内容物，提示有胃肠道出血或有胃潴留现象，
应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压。加强每日的口腔护理， 遵医嘱应用预防应激性溃疡的药物。
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护理措施
3.体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关
严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量 按医嘱使用利尿剂 限制钠盐的摄入
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护理措施
4.进食模式的改变 与患者不能进食，留置胃管鼻饲 有关
鼻饲前应将床头抬高15-30度，先回抽胃液确定后方可注入， 灌注量以每次150~200毫升为宜，速度30~50毫升每分钟为 宜。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开 水冲尽管内残渣，防止变质
护理措施
2.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物无法咳出有关
认真观察咳嗽咳痰的情况，准确记录痰液的色质量，及时 正确采取痰标本送检，以提供可靠的诊断指标；
定时翻身拍背，并遵医嘱使用化痰药物等，并及时予以负 压吸引器吸痰；
给予充分的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的恢 复，有利于痰液的排出，供给足够的营养，高蛋白高维生 素膳食
既往史：患者有慢性阻塞性肺疾病病史二十余年，平日自服 “强的松、舒克迭喷雾”，有冠心病病史十余年，平日自服药 物，有高血压病史，血压平日不检测，自服药物。
过敏史：青霉素（+）性
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简要病史
患者予8月13日在局麻下行右颈内深静脉穿刺术+ 右腹股沟动脉穿刺术，并予以PICCO监测；8月14 日予以重置右锁骨下深静脉穿刺置管。现神志意 识清，精神萎靡；无呕吐；腹泻症状较前改善； 有咳嗽咳痰，痰不能自行咳出，黄色粘稠，随时 吸痰；四肢均有活动；给予鼻饲百普力1000ml。 予8月18日拔除右腹股沟动脉置管，暂停PICCO监 测。今为患者入院第9天，神志清，今晨体 温:36(A)℃，心率:80次/分，呼吸:15次/分，血 压:109/66mmHg，24小时尿量2000ml。
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护理措施
11.知识缺乏：患者及家属缺乏与疾病相关的知识
评估病人及家属对疾病知识的认识程度和接受知识的能力； 向患者及家属宣教感染性休克、脓毒血症的基本知识及治
疗的难度，让患者及家属了解高血压、冠心病的基本知识， 避免各种诱发因素。
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护理措施
12.有皮肤完整性受损：与外伤致全身多处挫伤、左 踝外伤有关
护理查房
感染性休克、脓毒血症
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基本资料
姓名：丁@@ 性别：女 年龄：76岁 住院号：1403475 入院时间：2014年8月13日 入院诊断： 1.感染性休克、脓毒血症：重症肺炎 2.急性胃肠道感染 3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 4.冠心病，心律失常（房性心动过速），心功能II级 5.高血压病 6.电解质紊乱 7.急性肾功能损伤
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护理诊断
9.排便异常：与胃肠道感染有关 10.焦虑、恐惧：与病情加重、担心疾病预后有关 11.知识缺乏：患者及家属缺乏与疾病相关的知识 12.有皮肤完整性受损：与卧床、排便异常有关 13.有导管脱落的危险：与各种管路留置护理不当有关 14.有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关 15.潜在并发症：心脏骤停、窒息、
休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据 心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位 性低血压。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各 种活动要量力而行。
继续治疗，定期门诊，尽量避免诱因。 控制血压，降血脂，定时服药。
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新技术：PICCO的护理
病情观察 1.观察生病体征变化，病人意识、体温、脉搏、呼吸、血 压、血氧饱和度及心电图变化并记录。 2.观察股动脉压力波形变化，发现异常及时通知医生。
穿刺侧肢体护理 1.病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约 束带约束或药物镇静。 2.观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺 部位清洁、干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料。
新技术：PICCO的护理
动脉压力监测 动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道，保持管道 畅通，肝素配比2-4u/ml，加压袋压力维持在300mmHg。
加强做好每日2次口腔护理。 遵医嘱予以预防应激性溃疡的药物
护理措施
5.活动无耐力：与心排血量下降有关
正确评估患者活动耐力情况 患者卧床期间加强生活护理，进行床上被动的肢体活动，
定时给予床上翻身，可遵医嘱应用保护胃肠道粘膜的药物。
护理措施
10.焦虑、恐惧：与无家属陪护、对疾病的恐惧有关
做好患者的心理护理，主动与患者交谈，了解其心理活动， 满足其心理需求，耐心讲解本病的病因，帮助患者树立战 胜疾病的信心。
做好生活护理，减少患者对环境的陌生感。 鼓励家庭成员对患者进行语言安慰。
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简要病史
患者因“呕吐腹泻一天伴神志不清”入院，入院前患者呕吐腹 泻数次，呕吐物为胃内容物并解黄色稀水样便，无脓液浓血， 无黑便，当时未予重视，夜间患者出现神志不清，呼之不应， 家属发现后立即予120送急诊就诊，入院后患者血压偏低，予大 量补液、补钾等治疗后患者血压仍低，并予多巴胺、阿拉明升 压治疗，收入ICU治疗。
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异常化验
8.15电解质：钾5.5mmol/L↑ 8.16电解质：钠146mmol/L↑、氯111mmol/L↑、肌酐374umol/L↑ 8.16血气分析：二氧化碳分压(测定)3.29KPa↓、二氧化碳(校
正)3.29KPa↓、标准碳酸氢根18.4mmol/L↓、实际碳酸氢根 15.3mmol/L↓、剩余碱-7.5mmol/L↓、缓冲碱-7.5mmol/L↓、总二氧 化碳13.6mmol/L↓ 8.18血常规：红细胞计数3.92*10^12/L↓、白细胞计数24.9*10^9/L↑、 血小板48*10^9/L↓、中性粒细胞94%↑ 8.18 NT-proBNP 10054pg/ml 8.18电解质：钾3.5mmol/L、氯109mmol/L、肌酐185 umol/L↑ 8.20免疫:FT3 0.603pmol/l↓、FT4 3.190pmol/l↓ 8.20生化:白蛋白27.4g/L↓、肌酐312.8umol/L↑、尿素31mmol/L↑、 尿酸548.4umol/L↑
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护理诊断
1.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿伴肺部感染有关 2.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物无法咳出有关 3.体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关 4.进食模式的改变 与患者不能进食，留置胃管鼻饲有关 5.活动无耐力：与心排血量下降有关 6.自理能力缺陷 ：与活动减少、卧床及各种管路留置有关 7.营养失调（低于机体需要量）：与进食减少、消耗过大有关 8.有水、电解质紊乱的现状：与患者循环差及肾功能损伤有关
约束患者的肢体； 遵医嘱使用镇静药物。
上海市嘉定区中心医院
护理措施
14.有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关
每天做好会阴护理2次，每周更换精密集尿袋，注意无 菌操作；
保持集尿袋的位置低于膀胱位置，防止尿液逆流，密切 观察尿液的色质量。
上海市嘉定区中心医院
护理措施
15.潜在并发症：心脏骤停、窒息
以保持肌张力，预防静脉血栓形成。
上海市嘉定区中心医院
护理措施
6.自理能力缺陷 ：与活动减少、卧床及各种管路留 置有关
及时满足患者的生活需求； 认真做好各种生活护理、基础护理； 认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅。
上海市嘉定区中心医院
护理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ施
7.营养失调（低于机体需要量）：与进食减少、消 耗过大有关
连续心排量校准 1.CCO监测每8各小时进行一次校准 2.校准方法为连续打三次冰水进行热稀释测量，并保存CO 校准CCO。
撤机后护理 1.按压病人股动脉穿刺点15-30min。 2.局部以单利绷带加压包扎，并用1kg砂袋压迫6h。
谢谢聆听！
做好患者尾骶部的压疮护理； 予以患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位； 保持床单位的清洁干燥，保持平整； 保持皮肤的清洁干燥，及时清除大小便，防止污染物刺激
皮肤； 加强营养。
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护理措施
13.有导管脱落的危险：与患者意识不清及护理不 当有关
每班检查各管路的固定情况，及置管深度及时记录。 做好患者及家属的宣教，勿牵拉管路并适当使用约束带
上海市嘉定区中心医院
护理措施
1.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿伴肺部感染有关
观察患者的呼吸频率，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和 水电解质酸碱平衡情况；
遵医嘱应用抗生素、祛痰药，注意观察疗效和不良反应； 病人采用舒适的卧位，注意保持合适的温度和湿度，以充分发
挥上呼吸道的防御功能。
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护理措施
8.有水、电解质紊乱的现状：与患者循环差及肾功 能损伤有关
准确记录24h小时尿量，观察尿液的颜色、性质； 严密观察患者下肢的水肿情况，有无恶心、呕吐、腹胀、
肌无力等情况； 根据医嘱监测血钾变化。
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护理措施
9.排便异常：与胃肠道感染有关
密切观察患者大便的情况，准确记录大便的色、质、量， 适当增加粗纤维的摄入。
观察患者的心电监护、心率及心律。 密切观察患者呼吸，氧饱和度及神志情况，有无腹痛，腹
泻，多汗，气管分泌物增多等现象，如有异常，及时通知 医生，采取必要措施。 观察患者面色、口唇有无紫绀。 密切观察患者的血肌酐指标，全身浮肿情况。
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健康教育
饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过 饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分→增加循 环血量→心脏负担，适当补钾。不食不洁食物及过期食物。
给予鼻饲百普力增加营养，及时评估各种营养状况； 给予高蛋白、高营养丰富的食物，定时监测血常规，了解营养情况； 如发现患者呕吐咖啡色胃内容物，提示有胃肠道出血或有胃潴留现象，
应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压。加强每日的口腔护理， 遵医嘱应用预防应激性溃疡的药物。
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护理措施
3.体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关
严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量 按医嘱使用利尿剂 限制钠盐的摄入
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护理措施
4.进食模式的改变 与患者不能进食，留置胃管鼻饲 有关
鼻饲前应将床头抬高15-30度，先回抽胃液确定后方可注入， 灌注量以每次150~200毫升为宜，速度30~50毫升每分钟为 宜。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开 水冲尽管内残渣，防止变质
护理措施
2.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物无法咳出有关
认真观察咳嗽咳痰的情况，准确记录痰液的色质量，及时 正确采取痰标本送检，以提供可靠的诊断指标；
定时翻身拍背，并遵医嘱使用化痰药物等，并及时予以负 压吸引器吸痰；
给予充分的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的恢 复，有利于痰液的排出，供给足够的营养，高蛋白高维生 素膳食
既往史：患者有慢性阻塞性肺疾病病史二十余年，平日自服 “强的松、舒克迭喷雾”，有冠心病病史十余年，平日自服药 物，有高血压病史，血压平日不检测，自服药物。
过敏史：青霉素（+）性
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简要病史
患者予8月13日在局麻下行右颈内深静脉穿刺术+ 右腹股沟动脉穿刺术，并予以PICCO监测；8月14 日予以重置右锁骨下深静脉穿刺置管。现神志意 识清，精神萎靡；无呕吐；腹泻症状较前改善； 有咳嗽咳痰，痰不能自行咳出，黄色粘稠，随时 吸痰；四肢均有活动；给予鼻饲百普力1000ml。 予8月18日拔除右腹股沟动脉置管，暂停PICCO监 测。今为患者入院第9天，神志清，今晨体 温:36(A)℃，心率:80次/分，呼吸:15次/分，血 压:109/66mmHg，24小时尿量2000ml。
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11.知识缺乏：患者及家属缺乏与疾病相关的知识
评估病人及家属对疾病知识的认识程度和接受知识的能力； 向患者及家属宣教感染性休克、脓毒血症的基本知识及治
疗的难度，让患者及家属了解高血压、冠心病的基本知识， 避免各种诱发因素。
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护理措施
12.有皮肤完整性受损：与外伤致全身多处挫伤、左 踝外伤有关
护理查房
感染性休克、脓毒血症
上海市嘉定区中心医院
基本资料
姓名：丁@@ 性别：女 年龄：76岁 住院号：1403475 入院时间：2014年8月13日 入院诊断： 1.感染性休克、脓毒血症：重症肺炎 2.急性胃肠道感染 3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 4.冠心病，心律失常（房性心动过速），心功能II级 5.高血压病 6.电解质紊乱 7.急性肾功能损伤
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护理诊断
9.排便异常：与胃肠道感染有关 10.焦虑、恐惧：与病情加重、担心疾病预后有关 11.知识缺乏：患者及家属缺乏与疾病相关的知识 12.有皮肤完整性受损：与卧床、排便异常有关 13.有导管脱落的危险：与各种管路留置护理不当有关 14.有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关 15.潜在并发症：心脏骤停、窒息、
休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据 心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位 性低血压。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各 种活动要量力而行。
继续治疗，定期门诊，尽量避免诱因。 控制血压，降血脂，定时服药。
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新技术：PICCO的护理
病情观察 1.观察生病体征变化，病人意识、体温、脉搏、呼吸、血 压、血氧饱和度及心电图变化并记录。 2.观察股动脉压力波形变化，发现异常及时通知医生。
穿刺侧肢体护理 1.病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约 束带约束或药物镇静。 2.观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺 部位清洁、干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料。
新技术：PICCO的护理
动脉压力监测 动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道，保持管道 畅通，肝素配比2-4u/ml，加压袋压力维持在300mmHg。