案例分析(海洋事故一)

事故原因—人的不安全行为
二副布莱尔的失误 泰坦尼克号启航前，白星公司作出临时工
作调整，调离“泰坦尼克”号的二副布莱 尔，布莱尔匆忙离开“泰坦尼克”号之前， 布莱尔把一把非常重要的钥匙放在口袋里 一同离开了“泰坦尼克号”。如果有这把 钥匙，就可以很容易地打开柜子取出瞭望 台上唯一一副双筒望远镜。
23时50分，海水开始灌 向三等舱。但泰坦尼克 号却 没有打算发出任 何求救信号。
事故经过
4月15日凌晨0点5分，船长下令放救生艇
0点14分，船长命令电报员发出遇难呼救信号。 0点35分，泰坦尼克号收到卡帕西亚号的回电： 已改变航向，正全速行驶。
事故过程
0点45分，泰坦 尼克号发射了第一枚 遇险火箭。
但是船长为了蓝飘带，没有选择上述措施
事故原因—人的不安全行为
大副在撞击冰山时指挥错误 大副接到瞭望员的报警后，下令“减速，左满
舵，停船倒车”。事后证明这是一个错误的决 定，如果大副确认不可避免与冰山相撞，就不 应当采取规避动作“左满舵”，而应该在减速 的同时用坚固的船头去撞冰山。这样，船首可 能会撞扁，但可能只有两个前舱被淹，“泰坦 尼克号”仍将保持浮力而不致沉没。“泰坦尼 克”号执行“左满舵”命令后，将薄弱的右舷 暴露给冰山，结果瞬间被冰山撕开一道三百米 长缺口。
事故经过
4月12日泰坦尼克号接到了第一封冰山报警 电报。史密斯船长决定修正航线躲避冰山。
4月14日由于不断收到附近船只发来的冰情 通报，船长命令瞭望员仔细观察。
晚23点40分，瞭望员发现冰山并报告：正 前方有冰山。
事故经过
4月14日23时40分左右， 泰坦尼克号在北大西洋 撞上冰山
23时45分，船首底部已 是水声大作、波涛汹涌， 然而客舱却一片寂静。
背景及简介
TITANIC
英国白星海运公司 所有。总吨数4万 6328吨，排水量6 万6000吨，船长 259公尺，最大船 宽28公尺，是当时 是世界第一大轮， 号称“连上帝也沉 不了的不沉船”。 其吨位大于美国现 役尼米兹号航母。
事故概况
• 泰坦尼克号于一九一二年四月十日从英国 的南安普顿港出发，十四日深夜十一点四 十分，以每小时二十二节（四十公里）的 速度撞上冰山，约2小时后沉没。
案例分析(一)
引言—从克里特到大航海
十一层 762个舱室 七公里长的游廊
豪华餐厅酒吧 舞厅游泳池
高级灯饰 厚厚的地毯。装修极尽奢靡华丽
如同一个豪华都市的缩影 一座壮丽巍峨的海上璇宫
一不小心变成这样
YES, IT IS
TITANIC沉船事故案例分析
事故背景及概况 wk.baidu.com故经过 事故原因 应急处置
泰坦尼克号的水密舱 虽然是水密，但它的 舱顶是不密封的。它 的头两道和最后的五 道只延伸到D甲板，中 间的八道还要低，只 到了E甲板。 这样，在前五个水密 舱进水后，重量把船 首拉向水里，船身纵 倾角发生变化，使得 进水 逐步漫过水密隔 舱顶壁。
事故原因—物的不安全状态
没有设计探照灯 “泰坦尼克”号没有设计探照灯，如果有
船的内部设计不合理
首先，船是有纵向稳度和横向稳度的，泰 坦尼克号由于右舷碰撞冰山，再加上当时 船身铆钉所含矿渣较高，那个大缺口并不 完全是碰撞直接产生的，有很大一部分是 碰撞产生的钢板形变直接崩开的。这个大 缺口很不幸的贯通了5个水密隔舱，而泰坦 尼克号共有16个水密隔舱。
问：16个水密隔舱应横向布置OR纵向布置？
事故原因—人的不安全行为
电报员菲利普的失误
大约22点50分，当时距离“泰坦尼克号”最近 的荷兰轮船公司客轮“加利福尼亚人号”船报 务员埃文斯按洛德船长的命令与“泰坦尼克号” 联系，报告冰情：“我们周围都是冰，已停船。 坐标是：北纬42°05′，西经50°07′。”， “泰坦尼克号”的回答却是：“别妨碍我，我 在同雷斯角（纽芬兰岛上的无线电站）联系。 你打断了我的工作。”
• 泰坦尼克号共载运2208人，其中乘客1317 人，船员891人。
• 泰坦尼克号的沉没以及1503人葬身海底， 造成了当时和平时期最严重的一次航海事 故，也是迄今为止最广为人知的一次海难。
事故经过
1912年4月10日，号称“永不沉没”的泰坦尼克号开始了处 女航。从英国的南安普顿港出发，前往纽约。
事故原因—物的不安全状态
船的内部设计不合理
泰坦尼克号全船16个水密隔舱横向布置。 横向设计就是为了避免进水后左右舷重量 不平衡导致船侧倾，这个设计是很成功的。
事故原因—物的不安全状态
然而残酷的现实却是：泰坦尼克号却是头重脚轻栽下去的。这样一 艘巨大的号称“永不沉没”的豪华游轮，在5个水密隔舱进水的情况 下，从撞击到沉没海底只坚持了两小时四十分钟
探照灯的话，瞭望员可以提前发现冰山。
事故原因—物的不安全状态
救生艇数量不足 号称“不沉之船”的“泰坦尼克”号自视
结构设计绝对安全，绝不会沉没，从而没 有按现代国际通用海事安全规则的要求准 备充足的救生艇。全船只配备了二分之一 的救生艇。
事故原因—人的不安全行为
船长的失误(撞击前) 本来有两个措施 可以避免与冰山相撞，一 是将航线改为南或西南，加大航程；二是 随着天色转暗、能见度下降而降低航速。
2点20分，船头 部分沉入海中，在一 分钟之内后半截就紧 跟着前半部分一道沉 入海水中
事故过程
3点30分，泰坦尼克号沉没一小时后， 卡帕西亚号第一个到达海难现场。 4点00分，卡帕西亚号的船员借助北大 西洋黎明的微光发现了第一艘救生艇。救 援工作一直持续到早上8点30分。泰坦尼克 号上2208名船员和旅客中，只有救生艇上 的705人生还。
事故原因—物的不安全状态
钢板材料缺陷
当时使用的钢材用现代眼光看
是不合格的，遇到较冷气温容
材
易降低强度和韧度
料
铆钉材料缺陷
钢板接合使用的铆钉，部分使用铆钉机，
而船体下方机器不易接合的地方使用了人
工铆接。考虑到人的力量小，采用了特殊
锻造的铆钉，该钉子掺入了一些矿渣，使
得强度大幅下降。
事故原因—物的不安全状态
事故原因
应当从哪几方面进行分析？
1 环境因素 2 物的不安全状态 3 人的不安全行为
撞击原因—环境因素
环境因素 事故发生于深夜，能见度低，瞭望员视野
受限。 当夜一个风平浪静的夜晚，一点风也没有。
如果有的话，船员会发现波浪拍打在冰山 上的点点磷光。
事故原因—物的不安全状态
造船所用的钢材含有许多硫化锌杂质 船的内部设计不合理 救生艇数量不足