神经损伤修复分解教学内容
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• 端端吻合分为两种，神经外膜吻合和神经束膜缝合。 • 神经外膜吻合:适用于肢体近端的生理损伤。一般神经自近端发出后，整个走
形过程中，会有再交叉、再分支、再Biblioteka Baidu配的过程。在肢体近端，一般神经功能 性分束不是很明确，可以采用外膜缝合的方法，单纯吻合外膜。外膜缝合要求 在缝合过程中，不能有任何神经束的断端暴露于吻合口之外。但是，外膜吻合 之后，不能保证其内的神经束完整、良好的对合，可能存在一些神经束的扭曲, 重叠等情况,使神经断面之间出现血肿,致瘢痕组织形成，妨碍再生神经纤维通 过。 • 神经束膜缝合:是用无创的缝合线缝合神经束的束膜，最终吻合外膜，束膜缝 合一般适用于肢体远端的神经损伤。肢体远端神经的功能性分布比较明确，束 对束的吻合可以较良好的恢复神经功能。
二、 周围神经损伤的类型
• 1. 开放性神经损伤:开放性神经损伤是最常 见的周围神经损伤，主要见于切割伤。
• 2. 闭合性神经损伤:闭合性神经损伤最常见 的为牵拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损 伤、电烧伤、放射伤、火器伤以及注射伤等 其他损伤。
三、 周围神经损伤的病理变化
• 1.瓦勒氏变性(Wallerian变性) • 瓦勒氏变性是在周围神经损伤1－2天之内
开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被 巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形 成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程， 大约需要4周左右。
• 2.神经断裂伤:神经断裂伤一般是在断裂神 经的近端发生小范围短节段的瓦勒氏变性， 神经纤维和轴突增生、弯曲、迂曲形成一 个假性神经瘤，而神经断端的远端；如果 发生在远端，则大范围发生瓦勒氏变性， 雪旺氏细胞增生，形成胶质瘤。
探讨周围神经损伤的吻合方法
• 神经吻合是临床上最常使用的方法，包括端 端吻合、端侧吻合、侧侧吻合和部分断裂的 修复。其中使用最多的是端端吻合。
• (1)端端吻合:一般端端吻合首先要切除神经远近端的神经瘤，暴露出正常的神 经组织才可以进行吻合。另外，神经吻合时，要注意定位。定位的原则，包括 根据神经的解剖，避免神经有任何扭转过程；根据神经外膜的血管进行定位， 保证对应神经外膜的血管，同时使得神经束内的对位良好。最后是吻合神经的 外膜或者神经的束膜。
• (2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而 周围支持结构保完完整，神经再支配以1mm/d速 度自行恢复。
• (3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生 瓦勒氏变性，神经束(干)完全断裂，需手术修复。
周围神经损伤的手术治疗
• 周围神经损伤的手术方法包括三类:神经松 解、神经吻合以及神经移植。神经松解针对 的是缺血性以及压迫性改变，主要解除卡压 因素，包括外膜松解、束膜松解。神经吻合 的方法包括神经外膜缝合、束膜缝合、以及 束膜及外膜联合缝合三种方法。神经移植针 对神经缺损的病例，可以采取的方法有神经 干移植、束间神经电缆式移植,神经移位术 和神经植入术。
结论
对于周围神经修复，临床上的效果比较肯定 的是端端吻合。端侧吻和和侧侧吻合均是在 不得已的情况下所使用的。
影响神经功能恢复的因素
• 损伤程度：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经 牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。
• 损伤神经：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例 不同，术后对位准确率不同。如桡神经的运动纤维 约占71％，其所支配的均为大块肌肉，肌支位置高， 恢复质量好。
神经损伤修复分解
• (二) 神经干:神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。 • 1.神经纤维:神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面
都是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓 鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层 雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重 要的一部分。 • 2.支持组织:神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。在轴突 的最外层，包绕着神经内膜。若干轴突组成一个神经束，有神经束膜 包绕。若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。神经外膜为一层结 缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵 拉时起到一定的缓冲作用。 • 3.营养血管:神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发 布于神经中。伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端 和远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经 的血液供应非常丰富。有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对 神经的血供造成很大的影响。因此，在手术操作中，一定要注意保护 神经的血管。
• 患者年龄：儿童神经再生能力强。 • 损伤部位：神经损伤越靠近近端，修复后功能恢复
越差。 • 受伤时间：如能一期修复效果理想。 • 神经残端的处理：锐性清除断端。标准：断面需露
出大小不等神经束，将神经外膜向上推，神经束很 容易外翻。
• 缝合张力：神经断裂后应在无张力下缝合。Sunderland及 其他学者证实，若神经在愈合过程中受到牵拉，血液循环 受到障碍，会影响神经纤维的生长。神经延伸8％时，其传 导功能即有障碍；延伸15％时，即失去传导功能。因此， 当神经缺损在2厘米以内时可以通过游离神经断端，屈肘关 节等方法，克服缺损直接缝合。缺损超过2厘米，需考虑神 经移植。M认为宁可做神经移植，使再生轴突通过两个缝 合口，也比张力下勉强缝合通过一个缝合口效果好。
• (2)端侧吻合
• 端侧吻合包括一个共体神经和一个损伤神经， 一般是在共体神经上打开一段神经外膜，暴 露出其中的神经纤维，然后将需要吻合的神 经，于打开的神经外膜处吻合在一起，与神 经纤维接触。
• (3)侧侧吻合
• 侧侧吻合是指两个相邻的定形行走的神经， 分别打开神经外膜，将后壁的神经外膜吻合。 然后打开所有神经束的束膜，将神经纤维暴 露，在重新吻合前壁的神经外膜。对于周围 神经修复。
• 3.神经再生:一般神经再生的速度平均为1m m/d，但再生速度受到很多因素的影响， 如包裹周围组织的营养状态、血液供应情 况以及年龄等因素。
周围神经损伤的分类:
• Seddon分类：
• (1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的 轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整，这种损伤 通常在数日之内可以完全恢复。
形过程中，会有再交叉、再分支、再Biblioteka Baidu配的过程。在肢体近端，一般神经功能 性分束不是很明确，可以采用外膜缝合的方法，单纯吻合外膜。外膜缝合要求 在缝合过程中，不能有任何神经束的断端暴露于吻合口之外。但是，外膜吻合 之后，不能保证其内的神经束完整、良好的对合，可能存在一些神经束的扭曲, 重叠等情况,使神经断面之间出现血肿,致瘢痕组织形成，妨碍再生神经纤维通 过。 • 神经束膜缝合:是用无创的缝合线缝合神经束的束膜，最终吻合外膜，束膜缝 合一般适用于肢体远端的神经损伤。肢体远端神经的功能性分布比较明确，束 对束的吻合可以较良好的恢复神经功能。
二、 周围神经损伤的类型
• 1. 开放性神经损伤:开放性神经损伤是最常 见的周围神经损伤，主要见于切割伤。
• 2. 闭合性神经损伤:闭合性神经损伤最常见 的为牵拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损 伤、电烧伤、放射伤、火器伤以及注射伤等 其他损伤。
三、 周围神经损伤的病理变化
• 1.瓦勒氏变性(Wallerian变性) • 瓦勒氏变性是在周围神经损伤1－2天之内
开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被 巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形 成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程， 大约需要4周左右。
• 2.神经断裂伤:神经断裂伤一般是在断裂神 经的近端发生小范围短节段的瓦勒氏变性， 神经纤维和轴突增生、弯曲、迂曲形成一 个假性神经瘤，而神经断端的远端；如果 发生在远端，则大范围发生瓦勒氏变性， 雪旺氏细胞增生，形成胶质瘤。
探讨周围神经损伤的吻合方法
• 神经吻合是临床上最常使用的方法，包括端 端吻合、端侧吻合、侧侧吻合和部分断裂的 修复。其中使用最多的是端端吻合。
• (1)端端吻合:一般端端吻合首先要切除神经远近端的神经瘤，暴露出正常的神 经组织才可以进行吻合。另外，神经吻合时，要注意定位。定位的原则，包括 根据神经的解剖，避免神经有任何扭转过程；根据神经外膜的血管进行定位， 保证对应神经外膜的血管，同时使得神经束内的对位良好。最后是吻合神经的 外膜或者神经的束膜。
• (2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而 周围支持结构保完完整，神经再支配以1mm/d速 度自行恢复。
• (3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生 瓦勒氏变性，神经束(干)完全断裂，需手术修复。
周围神经损伤的手术治疗
• 周围神经损伤的手术方法包括三类:神经松 解、神经吻合以及神经移植。神经松解针对 的是缺血性以及压迫性改变，主要解除卡压 因素，包括外膜松解、束膜松解。神经吻合 的方法包括神经外膜缝合、束膜缝合、以及 束膜及外膜联合缝合三种方法。神经移植针 对神经缺损的病例，可以采取的方法有神经 干移植、束间神经电缆式移植,神经移位术 和神经植入术。
结论
对于周围神经修复，临床上的效果比较肯定 的是端端吻合。端侧吻和和侧侧吻合均是在 不得已的情况下所使用的。
影响神经功能恢复的因素
• 损伤程度：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经 牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。
• 损伤神经：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例 不同，术后对位准确率不同。如桡神经的运动纤维 约占71％，其所支配的均为大块肌肉，肌支位置高， 恢复质量好。
神经损伤修复分解
• (二) 神经干:神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。 • 1.神经纤维:神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面
都是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓 鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层 雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重 要的一部分。 • 2.支持组织:神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。在轴突 的最外层，包绕着神经内膜。若干轴突组成一个神经束，有神经束膜 包绕。若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。神经外膜为一层结 缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵 拉时起到一定的缓冲作用。 • 3.营养血管:神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发 布于神经中。伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端 和远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经 的血液供应非常丰富。有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对 神经的血供造成很大的影响。因此，在手术操作中，一定要注意保护 神经的血管。
• 患者年龄：儿童神经再生能力强。 • 损伤部位：神经损伤越靠近近端，修复后功能恢复
越差。 • 受伤时间：如能一期修复效果理想。 • 神经残端的处理：锐性清除断端。标准：断面需露
出大小不等神经束，将神经外膜向上推，神经束很 容易外翻。
• 缝合张力：神经断裂后应在无张力下缝合。Sunderland及 其他学者证实，若神经在愈合过程中受到牵拉，血液循环 受到障碍，会影响神经纤维的生长。神经延伸8％时，其传 导功能即有障碍；延伸15％时，即失去传导功能。因此， 当神经缺损在2厘米以内时可以通过游离神经断端，屈肘关 节等方法，克服缺损直接缝合。缺损超过2厘米，需考虑神 经移植。M认为宁可做神经移植，使再生轴突通过两个缝 合口，也比张力下勉强缝合通过一个缝合口效果好。
• (2)端侧吻合
• 端侧吻合包括一个共体神经和一个损伤神经， 一般是在共体神经上打开一段神经外膜，暴 露出其中的神经纤维，然后将需要吻合的神 经，于打开的神经外膜处吻合在一起，与神 经纤维接触。
• (3)侧侧吻合
• 侧侧吻合是指两个相邻的定形行走的神经， 分别打开神经外膜，将后壁的神经外膜吻合。 然后打开所有神经束的束膜，将神经纤维暴 露，在重新吻合前壁的神经外膜。对于周围 神经修复。
• 3.神经再生:一般神经再生的速度平均为1m m/d，但再生速度受到很多因素的影响， 如包裹周围组织的营养状态、血液供应情 况以及年龄等因素。
周围神经损伤的分类:
• Seddon分类：
• (1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的 轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整，这种损伤 通常在数日之内可以完全恢复。