胃肠道疾病问卷 - 复星保德信

本人特别声明本人特别声明：：

（1）从投保单或复效从投保单或复效//服务申请书服务申请书签署日期起签署日期起签署日期起，，被保险人的健康状况没有改变被保险人的健康状况没有改变，，及没有接受任何医疗检验或治疗及没有接受任何医疗检验或治疗。。

（2）本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确。。

一、您首次发病的时间 年 月，最后一次发病的时间

年 月 二、您是否曾经有以下的消化道症状？ □无不适症状

□腹部不适

□腹痛□腹胀□胃部不适□反酸□血便□长期腹泻□其他

三、不适症状的出现时间：

□饭前□饭后□工作紧张□大量饮酒后□不定期□其他

四、您曾进行过什么检查？

检查结果

检查时间 消化道造影

内窥镜（胃镜、肠镜等）

影像学检查（B 超、CT ）

粪常规

其他

五、确定的诊断是什么？如不止一个，请逐一说明： 六、您进行过什么治疗？ □从未治疗

□药物治疗 药物名称

剂量及用法 是否持续服用？□是 □否□手术治疗 手术名称

手术时间 年 月 术后病理 □其他治疗 请详述：

七、家族中有无其他患有消化道疾病的亲属？ □无□有，有 人

八、除以上内容外，您是否还有其它要说明的内容： □无

□有，请详述 详述：

投保人及被保险人声明与授权

1.非经贵公司指定职员在有关保险合同内签字批准，其他任何人包括贵公司营销人员在口头或书面上所作之陈述、报告或合约，贵公司无须负责。

2.本文件上的一切陈述及问题的所有答案，不论是否本人亲手所写，就本人所知所信均为事实之全部并确实无误，亦将成为本保险合同的依据，并成为保险合同的一部分。

3.本人在投保单或复效/服务申请书所做的声明与授权同样适用于本文件。

4.本投保人和被保险人，现授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织、及所有熟悉本被保险人健康情况之人士，均可将本被保险人以往之患病状况，病历等详细资料向复星保德信人寿保险有限公司及其代表说明，本被保险人即使死亡或丧失能力，其继承人及受让人亦不可撤消或废止此项授权而仍需受此项授权约束。此授权之副本与正本具同样效力。

投保人签署： 签署日期： 年 月 日 被保险人签署：

（18周岁以下由法定监护人签署） 胃肠道疾病问卷

问卷对象：□ 投保人 □ 被保险人 姓名

保单号 营销人员