肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断
肺源性心脏病
(二)心功能不全
3. 利尿剂：选用缓和制剂，小剂量，短疗程，注意 不良反应； 4. 血管扩张剂：受体阻滞剂；钙拮抗剂；ACEI； 硝酸酯类药物；
5. 控制心律失常。
32
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治疗：
二、缓解期的治疗
1. 增加机体抵抗力、防治呼吸道感染；
2. 治疗原发病；
3. 预防复发。
二、心脏改变
(一)右心
1. 代偿期：肺动脉高压，右心室后负荷增加，
代偿性肥厚；
2. 失代偿期：肺动脉高压、水钠潴留、心肌缺
氧等，心脏扩大和心力衰竭。
(二)左心
11 A10123S
临床表现(clinical manifestation)：
一、缓解期
(一)症状(symptom)
1. 基础疾病的症状：如咳嗽、咳痰和喘息等； 2. PaO2降低的表现：乏力、劳动力下降、气促、 心率增快、心悸、发绀(cyanosis)； 3. PaCO2升高的表现：不明显。
临床表现(clinical manifestation)：
三、并发症(complications)
3. 心律失常(arrhythmias)
各种类型均可见，以房性心律失常多见。
4. 休克(shock)
感染性；心源性；失血性。
19
A10123S
临床表现(clinical manifestation)：
三、并发症(complications)
5. 消化道出血(gastrointestinal hemorrhage)
粘膜糜烂；应激性溃疡；食道出血；DIC。
6. DIC(disseminated intravascular coagulation)
肺源性心脏病诊断标准
肺源性心脏病诊断标准肺源性心脏病（Pulmonary Heart Disease，PHD）是指由于肺部疾病引起的心脏功能不全的疾病。
肺源性心脏病的诊断对于及时采取有效的治疗和管理至关重要。
因此，正确的诊断标准对于患者的健康至关重要。
一、临床表现。
肺源性心脏病的临床表现主要包括呼吸困难、胸闷、心悸、乏力、咳嗽等。
患者常常在剧烈活动或情绪激动时出现上述症状，休息后可缓解。
此外，患者还可能出现发绀、水肿、颈静脉怒张等体征。
二、影像学检查。
肺源性心脏病的影像学检查是诊断的重要手段之一。
X线胸片可以显示肺动脉高压、右心室肥大、肺动脉扩张等表现。
超声心动图可以显示右心室舒张功能减弱、肺动脉高压等特征。
三、心电图检查。
肺源性心脏病患者的心电图检查常常表现为P波高尖、电轴右偏、右束支传导阻滞等特征。
这些改变反映了右心室的负荷过重和肺动脉高压的存在。
四、血气分析。
肺源性心脏病患者的动脉血气分析通常显示低氧血症、高碳酸血症，部分患者可伴有代谢性碱中毒。
五、心导管检查。
对于一些疑难病例或需要明确诊断的患者，心导管检查是必不可少的。
通过心导管检查可以明确肺动脉收缩压、肺毛细血管楔压等参数，为诊断提供重要依据。
六、其他检查。
肺功能检查、血清生化指标、心肌酶谱等检查也有助于肺源性心脏病的诊断。
综上所述，肺源性心脏病的诊断需要综合临床表现、影像学检查、心电图检查、血气分析、心导管检查以及其他相关检查，综合分析患者的病史、体征和实验室检查结果，以明确诊断。
及早诊断并采取有效的治疗措施，可以有效改善患者的生活质量，降低并发症的发生率，对于肺源性心脏病患者的健康至关重要。
肺源性心脏病病症PPT演示课件
体格检查
全面评估患者身体状况，包括 呼吸、循环、神经系统等方面 。
辅助检查
根据病情需要，选择相应的实 验室检查和影像学检查，如心 电图、X线胸片、超声心动图等 。
综合分析
结合病史、体格检查和辅助检 查结果，综合分析判断，确定
诊断。
鉴别诊断相关疾病
慢性阻塞性肺疾病
患者多有长期咳嗽、咳痰、喘息等症 状，X线胸片可见肺气肿表现。
肺心病患者常表现为咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等呼吸道 症状，以及乏力、食欲减退、腹胀、下肢水肿等右心衰竭症 状。
分型
根据病程长短和病情严重程度，肺心病可分为急性和慢性两 种类型。急性肺心病起病急骤，病情危重；慢性肺心病病程 较长，病情逐渐加重。
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
病史采集
详细询问患者病史，包括呼吸 系统症状、心脏症状、既往病
的发生。
呼吸肌锻炼
通过呼吸肌锻炼，增强 呼吸肌的力量和耐力，
提高呼吸功能。
疫苗接种
接种流感疫苗、肺炎疫 苗等，预防呼吸道感染 ，减少急性加重的风险
。
并发症预防与处理
肺性脑病
保持呼吸道通畅，积极控制感染 ，纠正缺氧和二氧化碳潴留，预 防肺性脑病的发生。如出现精神 神经症状，可使用镇静剂等药物
对症治疗。
针对肺部疾病进行治疗，改善肺功能，有助 于延缓心脏病变的进展。
控制危险因素
戒烟、控制血压、血糖等，减少危险因素对 预后的不良影响。
合理饮食和运动
低盐、低脂、均衡饮食，适量运动，有助于 改善心肺功能和生活质量。
定期随访和监测
定期进行心电图、超声心动图等检查，及时 发现并处理病情变化。
06
研究与展望
肺心病的诊断及治疗原则
肺心病得诊断及治疗原则肺源性心脏病(cor pulmonａｌe,简称肺心病)就是指由支气管一肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,继而右心室结构或(与)功能改变得疾病、根据起病缓急与病程长短,可分为急性与慢性肺心病两类。
急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞、临床上以慢性肺源性心脏病多见。
慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary ｈｅａrt ｄｉseasｅ),简称慢性肺心病(chronｉc ｃoｒpulmｏnａle),就是由肺组织、肺血管或胸廓得慢性病变引起肺组织结构与(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张或(与)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭得心脏病,并排除先天性心脏病与左心病变引起者、【临床表现】本病发展缓慢,临床上除原有肺、胸疾病得各种症状与体征外,主要就是逐步出现肺、心功能衰竭以及其她器官损害得征象。
按其功能得代偿期与失代偿期进行分述。
(一)肺、心功能代偿期1、症状咳嗽、咳痰、气促,活动后可有心悸、呼吸困难、乏力与劳动耐力下降。
急性感染可使上述症状加重。
少有胸痛或咯血、2.体征可有不同程度得发绀与肺气肿体征。
偶有干、湿性哕音,心音遥远,P2＞A2,三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强,提示有右心室肥厚。
部分患者因肺气肿使胸内压升高,阻碍腔静脉回流,可有颈静脉充盈。
此期肝界下移就是膈下降所至。
(二)肺、心功能失代偿期1、呼吸衰竭(１)症状:呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病得表现。
(２)体征:明显发绀,球结膜充血、水肿,严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高得表现。
腱反射减弱或消失,出现病理反射。
因高碳酸血症可出现周围血管扩张得表现,如皮肤潮红、多汗、２.右心衰竭(1)症状:气促更明显,心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
(２)体征:发绀更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑突下可闻及收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音。
肺源性心脏病诊治及鉴别医学
肺动脉高压。 ▪ 剑突下见心脏搏动或三尖瓣区
收缩期杂音提示有右室肥大。 ▪ 颈静脉充盈、肝下移、营养不良。
14
临床表现
肺、心功能失代偿期： 诱因：感染84.5%、缺乏典型感染表现。 呼衰: Ⅱ型呼衰和肺性脑病的表现。 心衰：体循环淤血体征：下肢或全身浮 肿、腹胀、肝区疼痛、肝大等。 三尖瓣区收缩期杂音、心律失常、 舒张期奔马律等。
慢性肺源性心脏病[chronic pulmonary heart disease ]
是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性
病变引起肺组织结构和功能异常，产生
肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使
右心肥厚、扩张、伴或不伴右心衰竭的
心脏病
。
1
流行病学
是常见病、我国的患病率为4‰ 占住院心脏病的46-39% 患病率有地区差异东北、西北、华北地
6
肺血管阻力增加的功能性因素
高碳酸血症时，产生过多的H+， H+使肺血管对缺氧收缩敏感性 增强，使肺动脉压增高。
7
肺血管阻力增加的解剖学因素
肺小动脉慢性炎症致管壁增厚、 管腔狭窄或纤维化、甚闭塞。
肺气肿致肺毛细血管受压、 狭窄或闭塞。
肺泡壁破裂造成肺毛细血管网 毁损、肺毛细血管床减损。
肺血管收缩与肺血管的重建。 肺动脉血栓形成、栓塞。
失常或左心衰竭病史。 ✓可有心绞痛、心肌梗塞、心律失常
➢ 如：脑、肝、肾、胃肠、内分泌系 统、血液系统等。
12
显性肺肺动动脉脉高高压压：的概念
静息时肺动脉平均压≥20mmHg
隐性肺动脉高压： 静息时肺动脉平均压 20mmHg 而运动后肺动脉平均压 30mmHg
肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断
肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断1 引言肺源性心脏病（简称肺心病）是由支气管－肺组织、胸廓或肺动脉及其分支病变引起的肺循环阻力增加，继之产生肺动脉高压，导致右心室结构和／或功能改变的心脏病。
通常根据起病缓急及病程长短，分为急性和慢性肺心病，临床上以后者多见。
本文旨在讨论其诊断与鉴别诊断问题。
2 急性肺心病急性肺心病是肺血栓栓塞症的一种严重类型，由于肺动脉主干或其大分支的栓塞，使肺循环大部分受阻，肺动脉压力急剧增加，引起右心室急性扩张和急性右心衰竭。
2.1 诊断2.1.1 发病因素引起急性肺心病的血栓主要来自深静脉血栓形成和右心血栓脱落。
深静脉血栓形成常见于下肢周围深静脉和盆腔深静脉，多因久病或手术后长期卧床、静脉曲张、右心衰竭、血小板及红细胞增多症、抗凝血酶缺乏及口服避孕药等引起的高凝状态，使血流速度减慢而引起；盆腔炎、腹部手术及静脉炎等也可因静脉壁损伤而形成血栓。
右心血栓主要见于心房纤颤和／或心力衰竭患者的右心房附壁血栓、室间隔或下壁心肌梗死波及到右心室心内膜下而形成的右心室附壁血栓，以及先天性心脏病并细菌性心内膜炎的栓子等。
近年来，恶性肿瘤引起的肺动脉栓塞有逐年增加趋势，常见于肺、胰腺、消化道和生殖系统的肿瘤，栓子性质可为血栓，亦可为瘤栓，但以血栓占绝大多数，以北京协和医院病理资料为例，血栓占82.2%，仅13.0%为瘤栓，这与恶性肿瘤患者常伴有凝血机制的异常，使机体产生高凝状态有关。
其他如脂肪栓、气栓、羊水栓、细菌栓、寄生虫卵栓等也引起肺动脉栓塞。
2.1.2 临床特点起病急骤，患者极度呼吸困难或气促（尤以活动后明显，呼吸频率＞20次/min）、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样疼痛）、紫绀、晕厥、烦躁不安、出冷汗、惊恐或濒死感、咯血（多为小量咯血）、咳嗽、心悸等，少数患者可有中度以上发热；严重者出现低血压或休克。
如患者能度过低血压阶段，则逐渐出现肺动脉高压及心力衰竭的表现。
肺部体检可闻及哮鸣音和/或干湿性罗音，偶可闻及肺血管杂音，并随吸气增强，肺梗塞时可伴有胸膜摩擦音及胸腔积液的相应体征；心脏体征可有肺动脉瓣区第二音（P2）亢进或分裂，P2＞主动脉瓣区第二音（A2），三尖瓣区闻及收缩期杂音，或在胸骨左缘第2肋间闻及收缩期喷射性杂音，也可闻及右心性第3（室性奔马律）或第4心音（房性奔马律），以及心包摩擦音等。
慢性肺源性心脏病检查与诊断
慢性肺源性心脏病检查与诊断作者：姚伊来源：《家庭医学》2024年第01期慢性肺源性心脏病又称肺心痛，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。
我国绝大多数肺心痛患者是在慢性支气管炎或肺气肿基础上发生的。
那么慢性的应该如何来检查与诊断呢？下面就给大家介绍一下检查与诊断的方法吧。
肺心病由不同肺部疾病引起，病程早期与晚期对各种检查方法敏感性不一，应根据患者具体情况选用。
血气分析肺心病的病因很多，发生低氧血症和高碳酸血症的机制不同，但基本原因是肺泡通气不足，通气／血流比例失调，弥散功能损害和分流。
血气改变的程度和类型可指导治疗、评估预后。
动脉血气分析可以通过氧气以及二氧化碳分压，判断患者是否存在缺氧、二氧化碳潴留、呼吸衰竭等情况。
同时还可辅助判断病情以及病因诊断，指导后续的氧疗方案。
血气分析的目的包括以下两方面。
1．可了解肺心痛的严重程度早期肺心病，Pa02轻度下降，一般>60毫米汞柱；二氧化碳轻度升高，一般为50毫米汞柱。
吸空气时A-aD02稍增大，吸纯氧后A-aD02为30毫米汞柱左，Qs/Qt约15%。
肺心病代偿期，Pa02多在57亳米汞柱，二氧化碳在48毫米汞柱上下；肺心病失代偿期，Pa02多在42毫米汞柱左右，二氧化碳在60毫米汞柱左右；肺心病无心力衰竭时，Pa02平均为53毫米汞柱，并发心力衰竭时Pa02平均为40毫米汞柱，并发肺性脑病时Pa02<50毫米汞柱，二氧化碳>50毫米汞柱。
当Pa02<40毫米汞柱常出现心律失常、尿少或肝功能损害。
血气分析能准确反应低氧血症的程度而不受血红蛋白多少的影响。
如Pa02在51～60毫米汞柱时为轻度低氧血症，31～50毫米汞柱时为中度低氧血症，30毫米汞柱时为重度低氧血症。
又可根据血气分析分清I型呼吸衰竭（即Pa02<60毫米汞柱）和Ⅱ型呼吸衰竭（即Pa02降低<60毫米汞柱，同时伴有二氧化碳>50毫米汞柱）。
肺动脉高压与慢性肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断
PAPm>20mmHg，或运动PAPm >30mmHg， PAWP正常。
• 超声检查:可反映肺动脉高压
实验检查
• 血液检查 • 肺功能检查 • 肺活检
• 诊断与鉴别诊断
– 排除引起肺动脉高压的病因后方可诊断
肺动脉高压与慢性肺源性心脏病
定义
• 诊断：海平面静息状态下右心导管测肺动
脉平均压（mPAP) >25mmHg或运动时 mPAP> 30mmHg，肺毛细血管楔压 <15mmHg，心脏彩超mPAP 40mmHg
• 分级：轻度26~35mmHg，中度36~45
mmHg，重度>45mmHg
分类
• 动脉性PAH:特发性、家族性、相关疾病（胶原血管病、 体-肺分流、门静高压、HIV、药物/毒物等）、甲状功能 异常、广泛肺静脉或毛细血管受累疾病PAH（肺静脉闭塞、 肺毛细血瘤）、新生儿持续性PH
• 肺血管内皮功能障碍
– 血管收缩与舒张因子失衡 • 收缩：血栓素A2、内皮素1 • 舒张：前列腺素、一氧化氮
• 血管平滑肌细胞钾离子通道缺陷
• K通道缺陷,K外流减少,膜处于去极化状态,Ca内流增加，血
管处于收缩状态
临床表现
• 呼吸困难：活动为主，与心排量减少，肺通气血
流比例失调有关
• 胸痛：右心负荷增加，氧耗量增加，右冠状动脉
• 静脉性PH：左心疾病 • 低氧性PH：COPD、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍、
肺泡低通气、高原性、肺发育异常
• 慢性血栓或（和）栓塞性PH • 其他原因PH：如结节病、淋巴管肌病、肺血管受压
原发性肺动脉高压（PPH）
慢性肺源性心脏病的识别与诊断(最全版)
慢性肺源性心脏病的识别与诊断（最全版）慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale）简称慢性肺心病，是由于呼吸系统疾病（包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/或功能改变的疾病。
2018年，由中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会共同制定并发布了《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）》，在指南关于肺心病的诊断中，重点描述了如何识别慢性肺心病，包括慢性肺心病的临床表现、危险因素、诊断方法及鉴别诊断等。
同时，还运用流程图的形式帮助理清诊断思路，使读者一目了然。
针对基层医疗工作的特点，指南仅对在基层医疗卫生机构能够进行的且对肺心病的诊断有确诊意义的辅助检查方法进行了推荐，而对于较为先进的、精细化的、基层医疗机构可能无法进行的技术并没有介绍。
指南提出以心脏超声作为诊断肺心病的主要指标，而不应仅根据临床症状和体征进行肺心病的诊断[1,2]。
本文仅就肺心病的诊断标准进行相关解读。
慢性肺心病的诊断似乎并不困难，只要根据有无慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史、呼吸困难等症状、颈静脉充盈或怒张、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、下肢水肿或有腹水等体征，再结合一些简单的辅助检查如心电图、X线胸片、超声心动图等即可明确肺心病的诊断[3]。
但在实际工作中，还需要注意一些问题，以免发生漏诊和错误的诊断。
一、单纯根据患者的症状和体征进行诊断不确切某些肺气肿患者，由于肺的过度充气，导致胸腔内压力升高，在体征上会出现颈静脉充盈，下肢水肿；另外，某些肥厚性心肌病患者，会出现呼吸困难、颈静脉怒张、水肿等症状，如果仅凭临床表现则会导致过度诊断。
如果患者处于肺心病早期阶段，虽有呼吸困难等相关症状，但P2亢进、右心扩大、三尖瓣反流的体征并不能被早期发现，因而容易造成漏诊，不利于肺心病患者的早期管理。
二、心电图对肺心病的诊断有较大的价值1977年全国第二次肺心病会议上制订了肺心病的心电图诊断标准，以后一直沿用这一标准。
慢性肺源性心脏病的诊断及治疗
• 3.肺血管疾病 很少见，反复发生的肺小动栓塞、 肺小动脉炎以及原因不明的原发性肺动脉高压等 均可引起肺小动脉狭窄或阻塞形成肺动脉高压。
• （二）发病机制 • 1.肺动脉高压的形成 肺的功能和结构发生不可逆
性改变，导致肺血管阻力增加，肺动脉血管重构， 产生肺动脉高压。 • （1）功能性因素:缺氧使肺血管收缩，是肺动脉高 压形成的最重要因素。 • （2）解剖学因素:①肺小动脉炎；②肺毛细血管床 减少；③肺血管重塑；④肺微小动脉血栓形成。
（四）动脉血气分析
慢性肺心病在肺功能失代偿期可出现低氧血症或 合并高碳酸血症，当动脉血氧分压<60㎜Hg和（或） 动脉血二氧化碳分压>50㎜Hg时，表示有呼吸衰竭。
（五）其他检查
肺功能检查、血液检查和痰细胞学检查等。
诊断和鉴别诊断
• （一）诊断 诊断要点：①有慢支、慢性阻塞性肺气肿或其
他慢性胸肺疾病病史和表现；②逐渐出现并加重 的肺动脉高压、右心室肥大乃至右心衰竭表现； ③心电图、胸片、超声心动图有肺动脉高压、右 心房及右心室肥大的征象；④排除右室肥大的其 他心脏疾病。
• （二）鉴别诊断
• 1.冠状动脉粥样硬化性心脏（冠心病） 冠心病与肺心病 均多见于老年人，但冠心病常有心绞痛病史，若有高血 压、高脂血症、糖尿病病史也有助于冠心病诊断；一般 患者无慢性咳嗽、咳痰、喘息症状。X线及心电图检查以 左室肥大为主要征象，一般无肺动脉高压征。
• 2.风湿性心脏病（风心病） 慢性肺心病的相对三尖瓣关 闭不全与风心病的三尖瓣关闭不全产生的杂音相似，易 于混淆。风心病常见于40岁以下患者，常有风湿性关节 炎和心肌炎的表现，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣也易 受此累可，予在鉴x别线。、心电图、超声心动图上常有特殊表现，以
慢性肺源性心脏病诊断标准
慢性肺源性心脏病诊断标准（全国第二次肺心病专业会议修订1977年9月 大连）慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。
（一）慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线，并可参考放射性同位素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查判定。
（二）右心功能不全主要表现颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢水肿及静脉压增高等。
（三）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据1．体征 剑突下出现收缩期搏动，肺动脉辨区第二心音亢进，三尖辨区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。
2．X线诊断标准 见附件一。
3．心电图诊断标准 见附件二。
4．超声心动图诊断标准 见附件三。
5．心电向量图诊断标准 见附件四。
6．放射性同位素 肺灌扫描，肺上部血流增加下部减少，即表示可能有肺动脉高压。
注：4、5、6项有条件的单位可作诊断参考。
本标准在高原地区仅供参考。
[附1]慢性肺源性心脏病X线诊断标准1．右肺下动脉干扩张①横径≥15mm;②右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07;③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
2．肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。
3．中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比：4．圆锥部显著凸出（右前斜位45。
）或“锥高”≥7mm。
5．右心室增大（结合不同体位判断）。
具有上述1～4项中的1项可提示，2项或以上者可以诊断。
具有第5项情况者即可诊断。
[附2]慢性肺源性心脏病心电图诊断标准1．主要条件(1)额面平均电轴≥+90。
(2) V1R/S≥1。
(3)重度顺钟向转位(V5R/S≤1)。
(4) Rv1+Sv5>1.05mV。
(5) aVR R/S或R/Q≥1。
(6) V1～3呈Qs、Qr、qr（需除外心肌梗塞）。
(7)肺型P波①P电压≥0.22mV，或②电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴>+80。
肺源性心脏病
肺源性心脏病什么是肺源性心脏病？肺源性心脏病（Pulmonary Heart Disease）是由于长期的肺部疾病或缺氧状态引起的心脏病变，其中包括肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及右心功能不全等不同类型。
肺部疾病与心脏关系肺部疾病影响了呼吸系统的功能，导致氧气不足，从而使心脏需要更多的工作来补偿。
这种长期的心脏过度负荷会导致心脏扩张、心肌肥厚、心律失常等问题，最终可能发展为肺源性心脏病。
肺动脉高压与肺源性心脏病肺动脉高压是一种体循环性输送血液至肺动脉血管床时的血管内压升高的疾病。
肺动脉高压常见于各种肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺栓塞等。
因为肺动脉高压增加了右心室的负荷，所以长期发展下去会导致右心室肥大、右心衰竭，进而发展为肺源性心脏病。
慢性肺源性心脏病的症状与诊断•慢性咳嗽、痰中带血•呼吸困难•胸痛、心跳过速•黑矾尿•心悸•四肢水肿等诊断肺源性心脏病时，除了病史询问和体格检查，还需要进行心电图、超声心动图、胸片、心脏核磁等检查。
肺源性心脏病的治疗与预防治疗肺源性心脏病的关键在于控制原发性肺部疾病，如COPD、肺栓塞等。
常用的治疗方法包括吸氧疗法、肺动脉扩张剂、利尿剂等药物治疗，严重病例可能需要行介入治疗或手术治疗。
预防肺源性心脏病的关键在于预防原发性肺部疾病的发生发展，包括戒烟、避免长时间暴露于粉尘、化学品等环境因素中等。
结语肺源性心脏病是一种严重的心血管疾病，常见于患有慢性肺部疾病的患者，特别是肺动脉高压患者。
通过早期诊断、积极治疗原发性肺部疾病，可以有效地预防和控制肺源性心脏病的发展，从而减少患者的痛苦和提高生活质量。
肺源性心脏病(肺心病)
●超声心动图：右室流出道内径≥30mm;
右室内径≥ 20mm；左/右室内径<2； 肺A干增粗
慢性肺心病的心电图改变
图示：电轴右偏，顺钟向转位，肺性P波，V1导联QRS 波群呈qR，V5R/S﹤1，Rv1+Sv5≥1.05mV
诊断： 慢支、COPD、其他胸肺或肺血管疾病等病史 肺动脉高压和/或右室大证据 右心衰竭临床表现
鉴别：风心病、冠心病、原发性心肌病（扩心病）
并发症
Complications
肺性脑病：缺O2、CO2↑引起精神障碍
除外脑动脉硬化、电解质紊乱 中毒性脑病
酸碱失衡及电解质紊乱:
缺氧及CO2↑超出代偿范围
（2）解剖因素(次要) ① 肺慢性炎症-血管壁增厚-狭窄-闭塞；② 肺气肿-肺毛细血管受 压,肺泡破裂肺毛细血管床↓, <70%引起肺A高压；③肺动脉血栓形 成,栓塞引起肺A高压；④ 肺血管重塑-管腔狭窄
发病机理及病理 Mechanism and Pathology
2、 血容量↑和血液粘滞度↑ 缺氧→血浆醛固酮↑→水钠潴留→血容量↑ 缺氧→RBC↑→血液粘滞度↑
*临床表现 Clinical manifestations
肺、心功能失代偿期
● 诱因：感染85% 缺乏典型感染表现
● 呼衰: 呼吸困难加重、 Ⅱ型多见、缺氧和CO2 潴留表现、 肺性脑病
● 心衰：右心衰为主（大循环淤血体征） 剑下收缩期杂音、心律失常、舒张期奔 马律
实验室检查
Laboratory Findings
肺源性心脏病
肺源性心脏病肺源性心脏病：是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。
根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。
临床上以后者多见。
慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
【流行病学】慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。
我国在20世纪7O年代的普查结果表明，>14 岁人群慢性肺心病的患病率为4.8‰。
1992年在北京、湖北、辽宁农村调查102230例居民的慢性肺心病患病率为4.4‰，其中≥15岁人群的患病率为6.7‰。
虽然调查对象、方法不完全相同，但总的说明患病率仍然居高。
慢性肺心病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。
吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。
冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。
【病因】按原发病的不同部位，可分为三类：（一）支气管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，约占80%-9O%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着症、结节病、间质性肺炎、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺疾病等。
•导致慢性肺源性心脏病在常见的原因是A.支气管扩张B.肺结核C.支气管哮喘D.慢性阻塞性肺疾病（二）胸廓运动障碍性疾病较少见，严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。
气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化。
（三）肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。
临床内科知识：慢性肺源性心脏病的诊断和鉴别诊断
临床内科知识：慢性肺源性心脏病的诊断和鉴别诊断系统复习医疗事业单位考试，需要掌握临床医学知识，帮助大家梳理内科学相关知识-慢性肺源性心脏病的诊断和鉴别诊断。
慢性肺源性心脏病的诊断本病诊断主要根据慢性肺、胸疾患的病史和体征，肺动脉高压，右心室肥大，以及X线、心电图、心电向量图、超声心动图和肺阻抗血流图等检查而确立，若伴有右心衰竭则更易确诊。
慢性肺源性心脏病临床上需要与以下疾病进行鉴别诊断：1.风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压、右心室肥大，且又常并发肺部感染，易与肺心病混淆。
风湿性心瓣膜病表现为：发病年龄较轻，多在40岁以下;常有风湿性心肌炎或关节炎的病史;二尖瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，心衰控制后杂音持续存在或更清楚;X 线检查除右心室增大外，以左房扩大为主;心电图检查有左房室瓣型P波;超声心动图可示二尖瓣城墙样改变的图像。
2.冠心病肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。
冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。
体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。
肺心病合并冠心病时鉴别有较多的困难，应详细询问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。
3.原发性扩张型心肌病肺心病心脏扩大，伴右心衰竭，可与本病相似。
但本病多为全心增大，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征。
X线检查无突出的肺动脉高压征。
心电图无明显的心脏顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损多见等，可协助鉴别。
例题：诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是?A.慢性支气管-肺疾病病史B.发绀，呼吸困难C.肺动脉高压，右心室肥大D.两肺干湿啰音E.酸碱平衡失调正确答案：C。
慢性肺源性心脏病检查与诊断
慢性肺源性心脏病检查与诊断作者：孔令云刘芳来源：《家庭医学》2024年第04期慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于慢性支气管一肺组织或肺动脉血管病变，继发肺动脉高压、右心后负荷加重，进而引起的右心系统疾病。
病因复杂，以慢性阻塞性肺疾病最常见，其次包括支气管哮喘、支气管扩张、弥漫性肺间质纤维化等支气管、肺部疾病，以及严重胸廓或脊椎畸形为代表的胸廓运动障碍性疾病，肺血管疾病是罕见病因。
这些慢性肺病一旦合并心脏受累，患者临床情况和预后会变差，影响诊断和治疗。
因此一旦诊断肺疾病，建议定期评估心脏受累情况。
对怀疑肺心病的患者，评估内容既包括对肺病病因的评估，还包括对靶器官一心脏等并发症及合并症的评估，全面评估有助于明确病情、指导治疗。
具体说来，包括以下几个方面。
血常规进展到肺心病阶段时，血常规可有红细胞及血红蛋白的升高，与慢性缺氧时红细胞代偿升高携氧能力有关。
合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加；合并过敏时，嗜酸性粒细胞总数和占比可升高。
尿常规慢性肺病的患者多为老年人，尿常规有助于评估有无合并泌尿系感染，了解尿糖、尿蛋白和尿红细胞情况。
便常规常规检查项目有助于评估有无合并隐匿的消化系统问题。
生化分析部分病人可有肝功能或肾功能改变。
肺心病右心功能失代偿时肝淤血可能导致肝功能异常。
作为一种慢性病，是否合并肾功能不全影响治疗方案，尤其是抗生素的选择和剂量调整。
此外，合并急性感染时血糖常常升高，交感神经兴奋，食欲减退，常常导致血清钾、钠、氯减低。
低氧合并低钾易合并心律失常，需要注意。
动脉血气分析肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当Pa02<60毫米汞柱、PaC02>50毫米汞柱，表示有呼吸衰竭，多需要无创呼吸机辅助通气。
呼吸道病原学检查肺心病急性加重时需进行病原体检查，包括痰涂片、培养，衣原体、支原体、病毒学、真菌等检查，有助于指导抗生素的选用。
炎症指标红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标升高，有助于了解急性感染炎症反应程度。
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肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断
摘要】目的讨论肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断。
方法根据患者的临床表现与辅助检查结果结合病史进行综合诊断并进行鉴别。
结论患者有慢性肺、胸疾病
或肺血管病史，如出现脉动脉高压、右心室肥大、右心功能不全，并有心电图、
X线改变，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗图、肺功能检查等，即可诊断。
【关键词】肺源性心脏病诊断鉴别诊断
肺源性心脏病(corpulmonale，简称肺心病)，是指由支气管-肺组织、胸廓疾病、肺血管病变等疾病导致肺组织结构和功能异常，引起右心损害的一种心脏病。
根
据病情缓急和病程长短，可将其分为急性和慢性肺心病，临床上以后者多见。
慢
性肺心病的主要病理表现为右心室肥厚，急性肺心病的主要病理表现为右心室扩张，常见于急性大面积肺栓塞。
1 病因
慢性肺心病的发病原因归纳为以下几种。
1.1 支气管、肺组织疾病主要为影响气道为主的病变和影响肺间质或肺泡为主
的病变。
前者以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常见，占80%～90%，其次为支气管
哮喘、支气管扩张等引起气道阻塞时；后者多为肺泡弹性减退或扩张受限，常见
疾病有肺结核、肺尘埃沉着病(尘肺)、放射病、特发性弥漫性肺间质纤维化、弥
漫性泛细支气管炎、结节病、肺泡微石病等。
1.2 胸廓疾病广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等使胸廓活动
受限、肺脏受压、支气管扭曲变形、肿泡通气不足、动脉血氧分压降低、肺血管
收缩，最终导致肺循环高压和慢性肺心病。
1.3 神经肌肉疾病如重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓灰
质炎等。
由于呼吸中枢兴奋性降低、神经肌肉传递功能障碍或呼吸肌麻痹，致使
呼吸活动减弱，肺泡通气不足，进而导致低氧血症。
1.4 肺血管疾病广泛或反复发生的结节性肺动脉炎、多发性肺小动脉栓塞、其
他类型的肺动脉炎、原发性肺动脉高压等，导致肺动脉高压，右心负荷加重，进
而发展为慢性肺心病。
1.5 通气驱动力失常性疾病包括肥胖-低通气综合征、原发牲肺泡低通气、睡
眠呼吸暂停综合征等。
2 诊断标准
患者有慢性肺、胸疾病或肺血管病史，如出现脉动脉高压、右心室肥大、右
心功能不全，并有心电图、X线改变，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗图、肺功能检查等，即可诊断。
2.1 慢性肺、胸疾病或肺血管病变的诊断主要根据病史、体肺心电图、X线
检查，并可参考放射性核素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查判定。
2.2 右心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈流征阳性、下
肢水肿及静脉压增高等。
2.3 肺动脉高压、右心室增大的诊断依据
2.3.1 体征：剑突下出现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，肺动脉瓣区
第二心音强于主动脉瓣区第二心音，二尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩
期杂音。
2.3.2 X线征象和诊断标准：①右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉
横径与气管横径比值≥1.07或经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比；④圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“锥高”≥7mm；⑤右心室增大(结合不同体位判断)。
2.3.3 心电图诊断标准+
1)主要条件：①额面平均电轴≥+90°；②V1R/S≥1；③重度顺时针转位
(V5R/S≤1)；④Rv1+Sv5 2>1.05；⑤aVRR/s或R/Q≥l；⑥V1-3呈Q5、Qr、qr(需除外心肌梗死)；⑦肺型P波P电压≥0.22mV或电压≥0.2mV呈尖蜂型，结合P电轴>+80°或当低电压时，P电压>1/2R。
2)次要条件：①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。
具有1项主要条件即可诊断，具有2项次要条件为可疑慢性肺心病的心电图表现。
2.3.4 超声心动图诊断标准
1)主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm③右心室前壁的厚度≥5.0mm或有前壁搏动幅度增强；④左、右心室内径比值<2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干内径≥20mm；⑥右心室流出道与左心房内径比值>1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象(a波低平或幅度%2mm，有收缩中期关闭征等)。
2)参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动象；②右心房增大，直径≥25mm(剑突下区)；③三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快，F峰呈高尖犁状，或有AC间期延长；④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE<18mm，CD段上升缓慢、延长且呈水平位，或有EF下降速度减慢(<90mm/s)。
说明：凡有肺、胸疾病的患者，具有上述2项条件者(其中必具1项主要条件)均可诊断为慢性肺心病。
上述标准仅适于心前区探测部位。
2.3.5 心电向量图诊断标准：在肺、胸疾病基础上，心电向量图具有右心室及(或)右心房增大指征者均符合诊断。
1)右心室肥厚
①轻度右心室肥厚：a.横面QRS环呈狭长型，逆钟向运行，自左前转向右后方，其S/R>I.2；b.X轴(额面或横面)右、左向量比值>0.58；c.S向量角<-180°。
伴S 向量电压>0.6mV d.横面QRS环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积20%以上伴额面QRS环呈顺钟向运行，最大向量方位>+60°；e.右下面积占总面积20%以上；f.右上面积占总面积20%以上。
上述2条(6项)中具有1项即可诊断。
②中度右心室肥厚：a.其向前加右后面积占总面积70%以上且右后向量电压>0.6mV；b.横面QRs环呈“8”字形，主体及终末部均向右后方位。
以上2条具有1条即可诊断。
③重度右心室肥厚：横面QRS环呈顺钟向运行(向右向前)， T环向左后。
2)右心房增大：①额面或侧面最大P向量电压>0.18Mv；②横面P环呈顺钟向运行；③横面向前P向量>0.06mV。
以上2条符合1条即可诊断，额面最大P向量角>+75°。
作为参考条件。
可疑慢性肺心病的诊断依据：横面QRS环呈肺气肿图形(环体向后，最大QRS 环向量沿+270°轴后伸，环体幅度减低和变窄)，其额面最大QRS向量方位>+60°或肺气肿图形右后面积占总面积的15%以上，合并右束支传导阻滞或终末传导延缓作为参考条件。
2.3.6 放射性核素：肺灌注扫描肺得上部血流增加而下部减少，即表示可能有肺动脉高压。
3 鉴别诊断
3.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)慢性肺心病和冠心病均多见于老年人，并可以同时存在。
冠心病有典型心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，体征及辅助检查可见以左心室肥大为主的征象，可有冠心病的高危因素，如原发性高血压、高脂血症、糖尿病等。
对慢性肺心病合并冠心病者需仔细询问病史，并行相关心、肺功能检查以鉴别。
3.2 风湿性心脏瓣膜病本病应与慢性肺心病相鉴别，尤其是三尖瓣病变。
前者多有风湿性关节炎和心肌炎病史，可同时多瓣膜受累，X线、心电图和超声心动图检查有助于鉴别。
3.3 其他慢性肺心病尚需与先天性心脏病、原发性心肌病及慢性缩窄性心包炎等相鉴别。
参考文献
[1] 陈文彬，潘祥林，等.诊断学.第6版.人民卫生出版社，2004，9，（第6版）.
[2] 贾译清.临床超声鉴别诊断学,1996.
[3] 戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.197-198.
[4] 黄宛主编. 临床心电图学. 第4版.北京：人民卫生出版社，1993. 305-324.。