危险化学品典型事故案例分析87

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2、安全管理不严，变更管理处于失控 状态。在没有进行安全风险评估的情况下， 擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导 热油最高控制温度从210℃提高到255℃。
3、车间管理人员、操作人员专业素质 低下。包括车间主任在内的绝大部分员工为 初中文化水平，对化工生产特点认识不足、 理解不透，处理异常情况能力低，不能适应 化工安全生产的需要。
5、没有安全操作规程或不健全。 6、没有或不认真实施事故防范措 施、对事故隐患整改不力。 7、其他。
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案例1
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河北克尔化工有限公司 2012.2.28重大爆炸事故
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一、直接原因分析
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4、厂区内作业单位多、人员多，加剧 了事故的伤亡程度。
5、安全隐患排查治理不认真。从此次 事故的初步调查情况来看，该企业在隐患 排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐 患和变更生产原料、提高导热油最高控制 温度等所带来的安全隐患。
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2、 不符合《评审标准》3.6要素的要 求：
起重机械 上发生触 电属于哪 种事故类
型?
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(11)冒顶片帮； (12)透水； (13)放炮； (14)火药爆炸； (15)瓦斯爆炸； (16)锅炉爆炸； (17)容器爆炸； (18)其他爆炸； (19)中毒和窒息； (20)其他伤害。
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一车间1号反应釜底部放料阀(用导 热油伴热)处导热油泄漏着火，造成釜内 反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局 部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发
存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
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二、间接原因分析
1、装置本质安全水平低，工厂布局 不合理。装置自动化程度低，反应温度缺 乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、 冷却等作业均需人工操作，现场操作人员 多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混 结构，同向相距约25米布置，且中间建有 硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间， 造成厂房损毁和重大人员伤亡。
(二)重大事故，是指造成10人以上 30人以下死亡，或者50人以上100人以 下重伤，或者5000万元以上1亿元以下 直接损失的事故。
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(三)较大事故，是指造成3人以 上10人以下死亡，或者10人以上50 人以下重伤，或者1000万元以上 5000元以下直接损失的事故。
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(7)攀、坐不安全位置； (8)在起吊物下作业(停留)； (9)机器运转时加油(修理、检查、调整 、焊接、清扫等)； (10)有分散注意力的行为； (11)在必须使用个人防护用品用具的作 业或场合中，忽视其作用； (12)不安全装束； (13)对易燃、易爆等危险物品处理错误 。
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三、分析和点评
此事故与 《危险化学品从业单位安全 生产标准化评审标准》(以下简称《评审标 准》)对照，存在下述不符合之处：
1、不符合《评审标准》6.2.2的要求： “按照国家有关规定和标准设置安全设施 ； 企业化工生产装置设置自动化控制系统，涉 及危险化工工艺和重点监管危险化学品的化 工生产装置根据风险状况设置安全联锁或紧 急停车系统”等。
(四)一般事故，是指造成3人以 下死亡，或者10人以下重伤，或者 1000万元以下直接损失的事故。
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四、直接原因分析
1、物的不安全状态
(1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷( 无防护、防护不当)。
(2)设备、设施、工具、附件有缺陷(设计不 当，结构不符合安全要求。强度不够。设备在 非正常状态下运行。维修、调整不良)。
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三、国务院令第４９３号 《生产安全事故报告和调查处 理条例》根据事故造成的人员 伤亡或者直接经济损失，将事 故分为四个等级：
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(一)特别重大事故，是指造成30人 以上死亡，或者100人以上重伤(包括急 性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直 接经济损失的事故。
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五、事故间接原因的分析
1、技术和设计上有缺陷——工业构 件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工 艺过程、操作方法、维修检验等的设计 、施工和材料使用存在问题。
2、教育培训不够，未经培训，缺乏 或不懂安全操作技术知识。
3、劳动组织不合理。
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4、对现场工作缺乏检查或指导错 误。
危险化学品 典型事故案例分析
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危险化学品是指具有毒害、腐 蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对 人体、设施、环境具有危害的剧毒 化学品和其他化学品。
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一、事故概念
１、生产安全事故：生产经 营单位在生产经营活动中，突然 发生的伤害人身安全和健康或损 坏设备设施或造成经济损失，导 致原生产经营活动暂时终止或永 远终止的意外事件。
(3)个人防护用品、用具缺少或有缺陷。 (4)生产(施工)现场环境不良。
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2、人的不安全行为
(1)操作错误(忽视安全、忽视警告)； (2)造成安全装置失效； (3)使用不安全设备； (4)手代替工具操作； (5)物体存放不当； (6)冒险进入危险场所；
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２、企业职工伤亡事故：企 业职工在劳动过程中发生的人身 伤害、急性中毒事故。
３、火灾事故：凡在时间或 空间上失去控制的燃烧所造成的 灾害都称为火灾。
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二、按《企业职工伤亡事故分类》
(GB6441-86)进行的事故分类：
(1)物体打击； (2)车辆伤害； (3)机械伤害； (4)起重伤害； (5)触电； (6)淹溺； (7)灼烫； (8)火灾； (9)高处坠落； (10)坍塌；