安全生产备案表

编号：

陕西省建设工程项目开工

安全生产备案登记表

工程名称：

申报企业：

建设单位：

监理单位：

联系人：联系电话：

填报日期：年月日

陕西省建设工程质量安全监督站印制

工程地址工程面积结构层数工程造价开工日期竣工日期企业名称资质等级法人代表企业性质企业地址联系电话工程承包电话项目负责人职称证书项目安全员职称证书

施工组织设计（施工方案）编制与审核编制人职称（职务）审核人职称（职务）

针对工程特点拟采取的主要安全措施（附页说明）

安全生产

有安全责任制由哪一级制定？哪一年起执行？责任制

建立情况

企业质量

有（无）上年审验结果上年事故情况

安全管理

分册情况

本工程使

用外包工

情况和采

取的管理

措施

本工程

安全生

产目标

本工程

创建文

明工地

目标

以下表格内容待竣工验收由各单位分别填写

企业自审意见建设单位意见

年月日年月日

监督机构安全评价

本工程死亡人，重伤人，轻伤人。

本工程安全生产评定结论（合格、基本合格、不合格）

评语：

（盖章）

二O 年月日1、施工单位在取得施工许可证后，开工十日内向当地建设工程质量

安全监督机构进行填表登记（具体由项目部负责填写）

2、质量安全监督机构在接到备案登记表后，应在封面盖备案登记专用章。

3、此表一式三份，盖章后有效。质安监督机构、施工单位、建设单位各执一份。