方剂学-病例分析题

（一）解表剂：病案题要求：分析病案，写出病证，治法、处方，并简要分析方药配伍关系。

病案：患者男性，55岁，患慢性支气管炎多年，平素咳稀白痰，昨日受凉，夜间即咳喘加重，痰多而清稀，并有恶寒发热，无汗，诊舌苔白滑，脉浮。

1、病例分析：

本案患者患有慢性支气管炎多年，平素咳稀白痰，属素有水饮之人，又因外感受凉，致表寒引动内饮，水寒相搏，内外相引，饮动不居，寒饮射肺，肺失宣降，则咳喘痰多而稀。

恶寒发热，无汗，是因为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，毛窍闭塞引起，属风寒表实证无疑。小青龙汤在临床多应用于慢性支气管炎及慢性支气管炎急性发作等属外寒内饮证，也符合此病例。

2、病证：外感风寒，寒饮内停之证。

3、治法：法当解表散寒，温肺化饮，小青龙汤主之。

4、处方：麻黄9g 芍药9g 细辛3g干姜6g 炙甘草6g 桂枝9g 五味子9g 半夏9g

5、配伍关系：（君）以麻黄、桂枝，开宣肺气，化气行水，以发汗解表，散寒邪。

（臣）以干姜、细辛，干姜辛热温脾以退化水饮，细辛辛温以温肺化饮。

（佐）以半夏、白芍、五味子。半夏燥湿化痰、和胃降逆。白芍和营养血，五味子敛肺止咳，这二药与辛散之品配伍。散中有收，又可防诸辛散温燥之药耗气伤津。

（使）炙甘草，益气和中，调和诸药。

八味相伍，解表与化饮配合，辛散与酸收相配，散中有收，温化与敛肺相伍，开中有合。

（二）泻下剂：分析下列病例，作出中医诊断，拟定治法，开出处方，并分析方义。

病案：患者男性，36岁，2004年10月5日就诊，自诉于昨日清晨突然出现左胁下疼痛，曾服用解痉药物治疗疼痛减轻。今日就诊仍诉左胁下疼痛，体温37.8°，按之疼痛加重，大便二日未行，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧

1、病例分析：

患者左胁下疼痛，体温37.8°可见发热，又有手足不温，腹痛便秘，舌苔白腻，脉弦紧的症状，判断为里寒积滞内积，阳气不运所致的寒积里实之症。阴寒凝滞，冷积内结，腑气不同，所以腹痛便秘，胁下疼痛；积滞内积，气机被郁，故见发热；阳气不运，则畏寒肢冷；舌苔白腻，脉浮紧，是寒实内结之象。胁下偏痛而脉弦紧，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故宜温药下。

2、诊断：寒积里实证。

3、治法：温里散寒，通便止痛，大黄附子汤主之。

4、处方：大黄9g 附子（炮）12g 细辛3g

5、方义：（君）附子：温里助阳，散寒止痛。

（臣）大黄：通导大便，荡涤积滞。

（佐）细辛：温里散寒，宣通阳气。

本方属寒积本不可用大黄，但与大辛大热之附子相伍，其寒性去而走泄之性存，为“去性存用”之制。方中附子用量应大于大黄以达温里散寒，泻结行滞的目的。

泻下剂注意事项：

（1）若表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻下药，以防表邪随下法而生他证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。

（2）若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等治法。

（3）对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津及亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益之品，以防攻邪伤正。

（4）泻下剂大都易伤胃气，有些药物还有毒性，使用时应得效即止，慎勿过剂。

（5）服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻与不易消化的食物，以免重伤胃气。（6）必要时可根据病情及体质的不同，或先予攻下，后顾其虚，或攻补兼施，虚实兼顾。（7）凡重症、急症而必须急下者，可加大剂量煎成汤药服用，若病情较缓者，又需缓下者，药量不宜过大，可制成丸剂服用。

（三）和解剂：请分析病例，写出病证，治法，处方，并简要分析方药配伍关系。

李某，有多年经前期综合征病史，近因两胁胀痛，头晕目眩，口燥咽干，神疲食少，月经不调，乳房胀痛，苔薄，脉弦。

1、分析病例：

①辩证：患者两胁胀痛，头晕目眩，口燥咽干，神疲食少，月经不调，乳房胀痛，苔薄，脉弦等表现，可判断为肝郁血虚脾弱证。。

②病机：李某有多年经前期综合征病史，女子以肝为先天，肝为藏血之脏，经学之源，因此经前期综合征会使肝受累，且肝性喜条达，恶抑郁，体阴而用阳。若情志不畅，肝不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚，造成两胁胀痛，头晕目眩；郁而化火，故口燥咽干；肝为病，易传于脾，脾胃虚弱，故神疲食少；肝藏血，主疏泄，肝郁血虚脾弱，气郁血行不畅，则月经不调，乳房胀痛。

2、病证：肝郁血虚脾弱证。

3、治法：宜疏肝解郁，养血健脾，逍遥散主之。

4、处方：炙甘草4.5g 当归9g 茯苓9g 白芍9g 白术9g 柴胡9g 生姜3片薄荷6g

5、配伍关系：（君）柴胡：疏肝解郁，使肝郁得以条达

（臣）当归：养血活血，辛散行气

白芍：养血敛阴，柔肝缓急。当归、白芍与柴胡同用，补肝体而助敢用，使血和则肝和，血充则肝柔。

（佐）以白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以御木乘，且使营血生化有源。薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热。烧生姜降逆和中，且能辛散达郁。

（使）甘草：益气和中，缓肝，调和诸药。

疏柔合法，肝脾同调，气血兼顾。

（四）清热剂：列出辨证、确立治法、选方用药并简单分析配伍意义。

患者，男，55岁。3天前因饮食不洁开始腹痛，继而便脓血、赤白相兼、日行数次，伴里急后重、肛门灼热、小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

1、病例分析

①辩证：患者出现腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肝门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。可判断为湿热之邪，属湿热痢疾证。

②病机：由于患者饮食不洁，酿成湿热，湿热壅滞肠中，气血失调。湿热下注大肠，搏结气血，便脓血，下痢赤白，肠道气机阻滞则腹痛，里急后重；肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉象弦数等俱为湿热内蕴之象。

2、病证：湿热痢疾。

3、治法：清热燥湿，调气和血。

4、选方：芍药汤主之。

5、用药：芍药30g 当归15g 黄连15g 槟榔6g 木香6g 炙甘草6g 大黄6g 黄芩9g 官桂5g

6、配伍意义：（君）：黄芩、黄连。性味苦寒，入大肠经，功善清热燥湿，解肠中热毒，以除致病因。

（臣）：芍药、当归、木香、槟榔。

芍药以养血和营、缓急止痛，而止泻痢腹痛。

配以当归养血活血，体现“行血则便脓自愈”，且可兼顾湿热邪毒熏灼肠络，耗伤气血之虑。

木香、槟榔，行气导滞，“调气则后重自除。”

（佐）：大黄、肉桂。

大黄苦寒沉降，合芩、连则清热燥湿之功著；合归、芍则活血行气之力彰，其泻下通腑可导热从大便而去。乃“通因通用”之法。

肉桂：温热，可助归、芍行血和营、又能制芩、连苦寒之性。

（使）：甘草，调和诸药。

主以苦燥，辅以甘柔，佐温于寒，气血同调，通因通用。