首次医患沟通记录单

伊宁县中医医院
首次患者病情评估及医患沟通记录单
患者姓名: 性别：住院号：床号：
初步诊断：
诊断依据：1、主诉
2、体格检查
3、辅助检查
病情状况及病程阶段：
病情评估：风险因素评估心脑血管□无□有
呼吸系统□无□有
消化系统□无□有
神经系统□无□有
其他□无□有
评估等级□一般□病重□病危
初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：
进一步检查及治疗方案：
拟行治疗时间：
治疗风险、药物副作用及花费估算：
预后：
需要患者及其家属配合的事宜：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其委托人）意见：
患者（或其委托人）签字：
参加沟通的医师签字：
年月日。