护理学 健康评估 护理病历书写
护理病历的书写
日常生活状况
1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。
12
营养-代谢型态
基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食
食欲：正常 亢进 减退
近期体重变化：无 有 （
）
饮水：正常 多饮 呛咳
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
13
排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ） 排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留）
次/天 造楼：无 有（自理 ）
14
活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
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一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位 （）
步态：正常□ 异常（ ）
24
皮肤
色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉 着□
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
红肿□ 压痛 □ 肿块□
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腹部
腹水：无□ 有□（腹围
）
压痛□ 反跳痛□ 蠕动波□ 包块□
肝大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
脾大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
肠鸣音：正常□ 增强□ 减弱□ 消失□
膀胱膨胀：无□ 有□
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脊柱四肢神经系统
瘫痪：无□ 有□ （类型
《健康评估》教学大纲(专科)
《健康评估》教学大纲（专科）一、课程说明1课程名称：《健康评估》（）2．课程类别：专业必修课3．适用专业：护理学专科4．开课学期：第3学期5．课程学时：总学时：72学时，理论71学时，实验1学时。
6．先修课程：解剖、生理、生化等。
7．并修课程：护理理论、护理学基础、病理、药理等。
9．课程简介：健康评估是研究个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
它既论述疾病的临床表现及其发生机制，个体对疾病的反应，又讲解问诊、体格检查的基本方法和技能，以及如何运用科学的临床思维方法去识别健康问题及其人们对它的反应。
课程的目的在于了解个体在健康和生命过程中的经历，包括健康、疾病和康复；寻找促进健康评估或增进最佳身体功能的有利因素；识别护理需要、临床问题或护理诊断，作为选择护理干预方案的基础；评价治疗和护理的效果。
课程的内容广泛，包括如何与患者交流，到学习问诊的内容和方法，体格检查的内容和方法，心电图、影像检查、实验室检查等辅助检查的内容和意义，以及如何运用诊断性推理，分析、综合资料，对资料进行分组，以发现其中的意义并得出合乎逻辑的结论。
1选用教材：刘成玉《健康评估》第版（全国高等医药教材建设研究会•卫生部规划教材）：人民卫生出版社，200（71）二、课程教育目标：基本理论知识及基本技能的要求教学目标：通过教学，学生能独立进行问诊和体格检查，并能综合问诊、体格查和实验室及其他辅助检查的结果，作出初步护理诊断/合作性问题，写出完整的护理病历。
同时具备监测病人病情变化，预测疾病发展及危重并发症发生可能的能力。
1.基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固。
2．能独立通过问诊收集病史，并了解主诉和症状的临床意义。
3．能独立进行体格检查，达到熟练、准确的程度。
4．掌握心电图操作，能区分正常和异常心电图，并能初步判断常见异常心电图。
5．掌握实验室检查的标本采集要求、正常参考值及其临床意义。
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
护理病历ppt课件
第一节
护理病历书写的基本要求
1、内容要真实、全面。 2、描述要精炼，用词要准确：使用规范的医学词汇、 术语。如症状、诊断等。 3、按规定格式并及时书写：如主诉一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状；入院评估在2h内完成，抢救 病人在6h内据实补记。 4、书写要全面、工整：
书 写 基 本 要 求
书
写
规
范
• 因抢救急危患者，未及时书写病历的，有关医务人员应在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 • 病情描述应突出重点、简明扼要，应用医学术语，各项记 录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果
书
写
规
范
• 发生医疗事故争议死亡病例讨论、疑难病例讨论会诊意见
、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
• 封存的病例有医疗机构保存。
书
写
规
范
• 医疗事故鉴定时，医疗机构应提交的技术鉴定的材料：病 程记录、死亡病例讨论、疑难病例讨论、会诊意见等主观 资料的原件。住院志、体温单、医嘱单，抢救时补记的原
件、封存保留的实物，门急诊病历资料。其中护理文件是
一项非常重要的内容。
护理文书书写与管理制度
• 记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 • 在书写过程中不得涂改，若出现错字，用双线划在错字上 ，修改处须签名，保持原记录清晰可辩。不得采用刀刮、 胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹，一页修改不超 过两处
病人学会运用缓解便秘的 方法；出现规律排便
2009.4.25
√
张萍
三、护理记录
是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理 过程的全面记录
包括：
•患者的主观感受 •身体评估及有关辅助检查的结果 •主要护理诊断 •实施的治疗和护理措施及其效果
《健康评估》教学大纲
《健康评估》教学大纲一、课程说明（一）课程性质、地位与任务《健康评估》是护理学专业的一门重要课程，是临床各科护理的基础。
是一门介于基础课程和临床课之间的桥梁课程，要涉及大量的基础医学知识和人文社会知识。
健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，在学习该课程前应先学习基础课程如解剖学、生理学、病理学、药理学、微生物学、护理学导论、护理伦理学、护理心理学等。
在学习该课程后应继续学习内科护理学、外科护理学、儿科护理学、老年护理学、急救护理学、社区护理学等课程。
学习健康评估的目的是能运用健康评估的理论知识和实践技能，正确地评估病人的健康状况，确立病人的健康问题，为病人制定正确的护理措施和解决病人的健康问题提供保证。
（二）课程教学的基本要求通过本课程的学习，使学生掌握心电图检查及实验室检查的标本采集要求、参考值及临床意义；熟悉其他辅助检查前的准备及检查结果的临床意义。
能独立通过问诊收集病史、独立进行体格检查，并能根据问诊、体格检查及辅助检查的结果，做出初步的护理诊断，书写完整的护理病历。
掌握健康评估的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
通过对服务对象因一种或多种健康问题或疾病产生的反应进行检查和逻辑分析、得出结论并提出相应的护理诊断或护理问题,确立护理目标,制定护理措施。
（三）课程教学改革本课程建议理论与实践相结合来学习，在全面系统学习基本理论的基础上，必须重视实验课教学，认真进行体格检查、心电图的实践操作，从而更好地理解基本理论知识，并能基本掌握体格检查和心电图基本操作。
同时注意基本理论在具体案例中的运用，能够对具体案例进行正确的护理评估，作出相应的护理诊断。
二、教学内容与学时分配（一）课程理论教学第一章绪论 1学时知识点：1.健康评估在护理学中的地位与作用2.健康评估的基本内容：健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、心电图检查、肺功能及内镜检查、影像检查、实验室检查和护理病历书写。
健康评估护理病历书写
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
健康评估护理病历书写
个人史
患者的个人史，包括 生活习惯、婚姻状况 等
体格检查
患者的身体状况，包 括体温、脉搏、呼吸 、血压等
实验室检查与辅助检查结果
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等
辅助检查
包括心电图、X光、CT、MRI等检查
护理诊断与计划
01
02
03
护理诊断
根据患者病史、体格检查 和实验室检查，对患者进 行诊断和评估，确定护理 计划和措施。
03
02
诊断
慢性阻塞性肺疾病。
护理效果
患者症状得到缓解，生活质量得 到提高。
04
06
健康评估与护理病历书写 的改进与发展
评估工具与技术的创新与发展
总结词
随着医疗技术的不断进步，健康评估工具与技术也在不断创新与发展。
详细描述
近年来，基于大数据和人工智能的评估工具和技术逐渐应用于健康评估领域，如风险评估模型、健康调查问卷的 智能化设计、生命体征数据的实时监测等，这些创新工具和技术能够更准确、高效地评估患者的健康状况，为制 定个性化护理方案提供支持。
保密性
护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免 泄露病人个人信息。
04
护理病历具体内容
患者基本信息
姓名
患者的姓名
性别
患者的性别
年龄
患者的年龄
患者的民族
民族
患者的职业
职业
患者的住址
住址
病史与体格检查记录
主诉
患者的主要症状和持 续时间
现病史
患者的当前病史，包 括发病时间、主要症 状、诊疗经过等
既往史
既往病史
患者有高血压家族史，本 人有长期吸烟史和饮酒史 。
健康评估护理病历书写
严谨信息采集
在采集病人信息时，护士应积极主动，确保信息的全面和准确。
加强培训
医院应加强对护士的健康评估和病历书写培训，确保他们能够熟练掌握相关规范和技巧。
提高客观性
鼓励护士使用客观的评估工具和量表，如生命体征测量、疼痛评分等，提高病历的客观性。
针对性对策
在采集和记录病人信息时，应严格遵守隐私保护原则，确保病人信息安全。
提高护士素质
专业技能
培养护士良好的沟通技巧，提高其与患者、医生、其他护士之间的沟通能力，以便更好地收集患者信息和了解患者病情。
沟通技巧
强化护士的责任心，使其充分认识到病历书写的重要性，积极主动地参与病历书写，并对其所书写的病历质量负责。
责任心
学习交流平台
建立学习交流平台，鼓励护士之间互相学习和交流，分享病历书写经验和技巧，共同提高书写质量。
如何制定合理的治疗方案和护理计划
如何准确描述症状和体征
如何记录病历的完整性和可读性
谢谢您的观看
THANKS
健康评估护理病历书写是指医护人员通过运用专业的医学知识和护理技能，对患者的健康状况进行系统评估、记录和分析，以提供个性化的护理方案和健康指导。
特点
健康评估护理病历书写具有全面性、专业性、动态性和机密性的特点。全面性是指评估内容覆盖患者的生理、心理、社会适应等多个方面；专业性指需要掌握医学和护理专业知识；动态性指病历书写需要随着患者病情变化及时更新；机密性则强调病历资料需要严格保密，确保患者隐私安全。
清晰易读
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。就诊信息：包括就诊时间、科室、医生、护士等。病史回顾：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、皮肤情况等。诊断和治疗：记录患者的诊断结果、治疗方案、手术名称等。护理评估：对患者进行护理评估，包括疼痛评估、营养评估、心理评估等。护理措施：记录护士实施的护理措施，如给药、输液、吸氧等。效果观察：观察并记录患者的治疗效果和不良反应等。
护理学健康评估
健康评估1、健康史的评估是护理程序的第一步，是评估者通过与被评估者的交谈，有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料以了解被评估者所患疾病的发生、发展和演变过程及患病后躯体、心理社会健康状况、生活自理情况等2、主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原3、现病史是病史的主体部分，是围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变的全过程4、病史的内容：⑴患病时间与起因情况⑵主要症状特点及演变情况⑶伴随症状⑷诊疗及护理经过⑸一般情况5、心境：是一种微弱而持久的具有笼罩性和弥散性特点的情绪状态6、激情：是一种迅速、强烈而短暂的情绪状态7、应激是在出乎意料的紧急情况下所引起的高度紧张的情绪状态8、角色种类:①第一角色②第二角色③第三角色9、角色扮演（的过程）包括角色期待、角色领悟、角色实践三个要素10、人际关系是在社会交往过程中形成的，以个人情感为基础建立的直接的心理上的联系。
11、生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。
GAGGAGAGGAFFFFAFAF12、发热病因:发热的病因很多，主要有感染性发热和非感染性发热两大类，以感染性发热最常见。
13、发热的分度依据腋窝温度升高的程度可分为①低热37.3～38℃②中等度热38.1～39℃③高热39.1～41℃④超高热41℃以上14、正常陈胜呼吸频率为16～18次/分。
15、正常成人脉率为60～100次/分。
16、呼吸节律：静息状态下，正常成人呼吸均匀，节律整齐。
17、呼吸困难的概念及类型：（1）呼吸困难是病人主观上感觉空气不足，呼吸费力，体检时发现有呼吸用力，并伴有呼吸频率，节律或深度的异常。
（2）①GAGGAGAGGAFFFFAFAF吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难18、意识状态：（1）填空：根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷（2）简答：①嗜睡是程度最轻的意识障碍②意识模糊是较嗜睡为深的意识障碍。
③昏睡，病人出于熟睡状态，不易唤醒。
护理诊断护理病历书写
第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。
之后，评估被进一步分为评估和诊断。
2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。
3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。
每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。
（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。
按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。
三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。
1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。
2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。
健康评估-护理病历书写
中山大学新华学院
学习目标
1. 了解正确书写护理病历的重要性
2. 熟悉护理病历书写的构成与内容
3. 掌握护理病历书写的基本要求和方法 4. 独立完成一份护理病历书写
2
护理病历（nursing case records）
护理病历是有关病人的健康资料（问诊、 体格检查、实验室及其他辅助检查等）、护理诊
为病人做了些什么（护理措施）
做了以后病人又怎么样了（效果评价）。
记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录
8
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时 内补记。
2. 内容全面真实
①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。
1. 一般资料
生 理
心 理 社 会
1. 一般资料 2. 护理病史
2. 健康史 2.1 主诉和现病史 2.2 既往史、婚育史等 2.3 心理评估、社会评估
2.1 主诉和现病史
2.2 既往史、目前用药情况 2.3 11种功能性健康型态 3. 体格检查 4. 实验室及其他辅助检查
3. 体格检查
4. 实验室及其他检查 5. 初步护理诊断
知识缺乏：与缺乏信息来源有关
21
补充内容
住院病人跌倒/坠床危险因素评估
压疮危险因素评估
导管滑脱危险因素评估 ……
22
二、护理计划单
护理计划是根据护理诊断/合作性问题而设计的使病人尽快、尽
好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
可参考“标准护理计划”。未做硬性要求，可不写。
__年__月__日， 时间采用24小时制记录。
护理病历书写
姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
健康史
护理病历首页
健康史概念：
经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于病 人目前、过去健康状况及生活方式 的一种主观感觉。
谢谢
护理病历首页
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
护理病历首页
七、系统回顾
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
一、主诉（chief complaint)
•被评估者感觉 •最主要、最明显的症状或体征及其性质 •本次就诊最主要原因 •注明主诉发生到就诊的时间
记录： 症状或体征（1-3个）+ 自问题发生至就诊的时间(天、小 时或分钟)。 如：“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”
“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周” “呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴头晕3小时”
H ep atic v ei n Live r H ep atic a rte ry Portal ve in
In fer io r v en a c av a
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J ug ula r v ei n C ar oti d a rte ry
H ea rt Aorta L eft atr ium R igh ta tri um L eft ve ntr icl e R igh tv en tri cle
38.文书书写
健康教育计划
健康教育内容包括：入院宣教；疾病知识，如疾病的 诱发因素、发生与发展过程及预防；有关检查、治疗目的及其注意 事项；饮食与活动的注意事项；手术前、后指导；药物知识，如药 物名称、用法及注意事项；康复措施及出院指导等等
健康教育计划
内科健康教育计划单 外科健康教育计划单 妇科健康教育计划单 产科健康教育计划单 儿科健康教育计划单
计划护理书写注意事项（三）
选择效果评价的注意点
根据本单位的医疗水平、护理水平、护理资源的实际情况 根据患者实际能力 对照预期目标
如实选择
护理记录单
患者住院期间健康状况及护理过程的全面记录
书写要求：内容真实、全面而又重点突出； 记录要连贯；注明日期和时间，记录后签名； 护士长每周检查签名；常规记录的频率依病 情而定；患者病情变化随时记录
护理体检:T 36.5℃，P 104次／分，R 21次／分，BP 170／ 105mmHg。面色苍白，呈重症面容，双下肢凹陷性水肿。肺部听 诊可闻及两肺湿性啰音，心尖部第一心音减弱，并可闻舒张期奔 马律.
实验室血常规：血红蛋白60g/L，白细胞4.2×109/Ｌ，血小板 计数91×109/Ｌ；血电解质：血钾6.3mmol/L，血钠123mmol/L， 血氯95mmol/L；血肾功能：尿素氮21mmol/L，血肌酐 765mmol/L，血二氧化碳结合力13mmol/L
示教：护理病历书写指导
案例分析（一） ● 病史：25岁男性患者，主诉3天前在野外劳动 穿衣单薄，又淋过雨。回家后不久突发寒战、高 热，伴头痛、乏力、周身酸痛、食欲不振。今晨 起又出现咳嗽、气急和右上胸痛，并咯出铁锈色 痰。 要求： 1、还需要作哪些检查以进一步证实医疗诊断？ 2、在护理评估的基础上列出至少4个护理诊断及
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案例
王某，女，46岁，工人。
主诉：多饮、多尿、乏力、体重减轻2周。
现病史：病人2周前，因进食较多油炸食物及甜 点而出现多饮、多尿、乏力，伴下肢皮肤瘙痒，2周 内体重减轻6公斤。11月24日查空腹血糖 18.4mm ol/L ，餐后血糖24.1mm ol/ L，予口服格列齐 特、盐酸二甲双胍治疗。11月28日复查空腹血糖 22.6mm ol/L ，症状无明显好转，出现极度口渴。
一般情况
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚 姻状况、文化程度、工作单位、宗教信仰、家 庭地址及联系方式、资料来源、可靠性、收集 资料的时间等
填写要求
逐项、如实填写
健康史
主诉
定义 本次就诊的最主要、最明显的症 状或体征及其性质和持续时间或就 诊的主要原因
要求 •简明扼要 •字数在20个以内
发热、头痛1 6 小时 多饮多食多尿1 个月，体重减轻1 0 k g
护理病历书写
陈利群
护理病历书写
复旦大学护理学院 陈利群
学习目标
•掌握书写护理病历的基本要求 •熟悉护理病历的构成 •掌握书写护理病史的方法 •结合病例书写完整的护理病史
第一节 书写护理病历的基本要求
内容全面真实 描述精练、用词恰当 按格式及时书写 填写全面、字迹清晰
第二节 护理病历的格式与内容
•在治疗过程中，又确立了哪些新的护理 诊断/合作性问题，制定了哪些护理措 施，有哪些修改
•病人出院时哪些问题解决了，哪些还没 有完全解决？出院后需采取那些进一步 的措施
护理诊断项目表
•减轻护理人员的书写负担 •将更多的时间和精力用于分析和判 断病人的健康状况、制定相应的护理 计划，提供直接护理措施上
三、护理记录
• 病人的主观感受、身体评
估、及有关检查结果
组成
•主要护理诊断
•护理措施及效果
一级护理病人 填写要求 二级护理病人
每天至 少1 次 每周至 少2 次
三级护理病人 每周至少1次
首次护理记录
•病人姓名、年龄、性别、主要住院原因 •目前的主要症状、体征及有关辅助检查结果 •治疗原则及诊疗方案 •确立的主要护理诊断 •计划实施的主要护理措施
身体评估：心、肺、神经系统检查均阴性。无 视物模糊，无手足麻木感。
辅助检查：12月5日空腹血糖 16mmol/L，餐后 血糖21.6mmol/L。糖化血红蛋白9.5% 。B超示脂 肪肝。
入院诊断：2型糖尿病
二、护理计划单
•病人住院之初，确立了哪些护理诊断/合 作性问题，制定了哪些护理措施，效果 如何？
现病史
病人患病以来疾病的发生、发展和诊 疗、护理的全过程，是病史的主体部分。
应包括：起病情况、主要症状与特 点、伴随症状、健康问题的发展演变过 程、诊疗和护理经过、疾病对病人生活的 影响等六个部分。
既往健康史
既往健康状况、曾患疾病或传染病史 、外伤史 、手术史 、过敏史（食物和药 下班前
记录格式
P .I .O .记录表 P =problem I =intervention O =outcome
一级护理病人
二级护理病人
填写要求
三级护理病人
每天至 少1 次 每周至 少2 次 每周至 少1 次
四、健康教育计划
内科标准病人教育计划表
入院宣教、疾病指导、药物指导、检查指导、 康复及出院指导
护理病历首页 护理计划单 护理记录 健康教育指导
一、护理病历首页
类型 • Gor don功能性健康形态型记录表 • Orem、Maslow人类基本需要层次型 记录表
组成
•一般情况 •健康史 •身体评估 •辅助检查结果、医疗诊断 •主要护理诊断
方式 时间
•填写式 •表格式 •混合式 •病人入院24 小时内完成
既往史：既往有银屑病病史3年。无手术及过敏 史。无糖尿病家族史。
生活习惯：病人胃纳好，喜甜食、高蛋白及高 脂食品，粪便干结，睡眠欠佳，已退休，一家三口 生活，无宗教信仰，身高158cm，体重74Kg。
心理社会评估：病人及家属对疾病缺乏了解， 愿意配合治疗，但对改变饮食习惯感到困难。家 庭关系和睦，经济状况良好。
外科标准病人教育计划表
入院宣教、术前指导、术后指导、康复 及出院指导
住院病人压疮评估表 防范病人跌倒评估表
谢谢!
药物名称、用药时间、用法和剂量、用 药效果与不良反应
成长发展史
月经史：
初潮 岁 行经期（天）末次月经日期 绝经年龄 岁 月经周期
14 岁 4~5 天 2 004.11 .16 28~30天
13岁 4~5天 55岁 28~30天
结婚年龄： 生育史：
妊娠 次 顺产 次 流产 次 早产 次 死产 次
家族健康史