临床技术操作规程

第一部分诊断学基础

【体格检查与基本操作技能】

一、体格检查的基本方法

(一)技能目标

1．掌握视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊五步检查的内容。

2．能规范熟练地运用上述五种方法进行体格检查。

3．树立良好的职业道德及良好的学风，反复练习触诊、叩诊的基本方法，掌握其要领。

4．熟悉视诊、听诊及嗅诊检查的内容。

(二)检查方法

1．视诊是医生通过视觉来观察病人全身或局部表现的一种检查方法。

视诊内容

(1)全身状况：发育营养、体型、面容、体位、神志、姿势及步态。

(2)局部情况：对病人身体某一部位做更深入细致的观察。

2．触诊是医生通过手的触觉进行检查的一种方法。触觉应用的范围很广泛，身体各部分都可通过触诊发现异常体征，尤其腹部的触诊最重要。

触诊方法

(1)浅部触诊法：用右手轻放在检查部位，利用掌指关节和腕关节协同动作，轻柔地进行滑动触摸。适于浅表部位的病变，如关节、软组织、浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等检查，尤其在腹部检查很重要。可判定患者腹部有无压痛、腹肌紧张、强直等体征。 (2)深部触诊法：用一手或两手重叠，由浅人深，逐渐加压以达深部，了解腹腔病变和脏器情况。

①深部滑行触诊法：在患者腹肌松弛和呼气时，医生用稍弯曲的二三四指末端逐渐压向腹腔脏器或包块并做上下左右的滑动触摸，以了解其形状、大小、硬度、活动度，有无压痛及表面情况；也可用另一手加压重叠于触诊的手背上，逐渐压向深部，并带动它滑动触摸。

②双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将其推向右手进行触摸。此法多用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的触诊。

③深压触诊法(又称插入触诊法)：以一个或两个手指逐渐加压以达深部，以确定腹腔脏器或组织的压痛点。

④冲击触诊法：（又称浮沉触诊法）：医生以中间并拢的三个手指，取适当的角度，置于腹壁上相应的部位进行数次急速有力的冲击。此法，一般只用于大量腹水，肝、脾或包块难触及时。

3 .叩诊手指叩击身体表面，使之振动而产生音响，根据振动和音响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。叩诊在胸、腹部检查中尤为只要。

(1)叩诊方法

①间接叩诊法：叩诊时，左手中指第2指节贴于叩诊部位，其他手指微抬起，右手指自

然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端，每次叩击2～3下。

②直接叩诊法：用右手中间三指掌面直接拍击被检查部位，借叩击的反响和指下的震动感判断病变情况。

(2)叩诊音

①清音：是正常肺部的叩诊音。提示肺组织弹性、含气量、致密度正常。

②鼓音：在叩击含有大量气体的空腔器官时出现此音。正常见于左胸下部胃泡区及腹部。在病理情况下，可见于肺空洞、气胸、气腹等。

③过清音：是介于清音与鼓音之间的声音。临床上见于肺组织含气量增多、弹性减退时，如肺气肿。

④浊音：是一种音调较高、音响较弱、震动时间较短的声音。生理情况下叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器时产生，如心脏、肝脏被肺的边缘覆盖的部分；病理情况下，当肺组织含气量少时出现，如肺炎。

⑤实音：实音亦称绝对浊音或重浊音。生理情况下叩击肌肉、实质性脏器如心脏、肝脏、脾脏时产生。在病理情况下，可见于大量胸腔积液或肺组织实变等。

4．听诊是医生用耳或借助于听诊器，听取体内脏器在运动时发出的声音是否正常的一种检查方法。听诊包括直接听诊和间接听诊。

5．嗅诊以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病间关系的方法。

(三)注意事项

1．视诊反复实践，注意力集中，细心认真观察，通过视诊获得重要线索和启示，视诊应在自然光线下进行。

2．触诊

(1)医生站在病人右侧，手要温暖，由浅入深，由轻变重，由健侧逐渐移向患侧。

(2)用力要适中，根据检查部位不同，让患者采取不同体位。

(3)腹部触诊时，令患者做腹式呼吸。

(4)应反复练习，掌握触诊的技巧。

3．叩诊

(1)叩诊时要在对称部位上，用均匀力量进行叩诊，根据检查需要采取轻叩或重叩的不同方法。

(2)叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节活动为主，避免肘关节及肩关

节活动。

4．听诊听诊时听诊器体件要密切贴于被检查部位，避免太紧、太松或与皮肤摩擦。诊室应安静，医生注意力应集中。

5．其他辨认异常气味及其临床意义。

二、一般检查

1．掌握体温、脉搏、呼吸、血压、检查的方法和要领，并能熟练准确地进行检查。

2．熟悉一般状态检查的内容及其改变的临床意义。

3．掌握皮肤及黏膜检查的方法和内容。

4．了解出血点、紫癜、皮疹、血管痣(蜘蛛痣)、皮纹、皮下结节的临床意义。

5．掌握浅表淋巴结检查的内容和方法。

三、全身状态检查

全身状态检查内容包括性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与体型、营养状态、面容及表情、体位、姿势、步态和意识状态。

(一)检查方法

1．体温、脉搏、呼吸、血压。

2．一般状态

(1)发育与体型：发育的正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来判断。临床把成人体型分为三种。

①瘦长型(无力型)：体高肌瘦、颈细长、扁平胸、腹上角<90。。

②矮胖型(超力型)：体格粗壮、颈粗短、胸宽阔、腹上角>90。。

③均称型(正力型)：体格的各部分结构均称适中。

(2)营养状态：一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。临床常用以下三个等级进行概括。

①良好：皮肤黏膜红润，皮下脂肪丰满有弹性，毛发、指甲有光泽，肌肉发达坚实。

②不良：皮肤黏膜干燥，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，毛发稀疏无光泽，指甲粗糙。

③中等：介于两者之间。

(3)意识状态：正常人意识清醒，反应敏捷，思维合理，语言清晰，表达能力正常。凡能影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，临床根据意识障碍的程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。

(4)面容及表情：包括急性面容、慢性面容、特殊面容、贫血面容、甲亢面容、黏液水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、满月面容、肝病面容、肾病面容、伤寒面容、面具面容、苦笑面容。

(5)体位：包括自动体位、被动体位、强迫体位，强迫体位又包括强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、端坐呼吸、强迫蹲位、强迫行立位、辗转体位、角弓反张位。

(6)姿势和步态：姿势指举止的状态而言。正常人举止端庄，肢体活动自如，步态稳健。病人因疾病往往引起异常姿势和步态。常见的异常步态有：蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态及慌张步态等。

(二)皮肤及黏膜

（1）色泽：皮肤的颜色与毛细血管的分布，血液的充盈度、色素量的多少及皮下脂肪的薄厚有关。常见的改变有：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失（白癜、白斑、白化病）

（2）弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。

（3）水肿：是皮下组织的细胞内或组织间隙体液潴留过多所致。根据水肿程度可分为轻度、中度和重度水肿。

(4)皮疹：多为全身性疾病的症状之一，皮疹的种类很多，常见的有斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹及玫瑰疹等。

(5)出血点与紫癜：皮肤黏膜下出血直径小于2mm者称为出血点；直径3～5mm者称为紫癜；直径5mm以上者称为瘀班；片状出血且伴有皮肤显著隆起者称为血肿。

(6)其他：检查蜘蛛痣、皮下结节、色素痣、瘢痕及皮纹等。

(三)浅表淋巴结

淋巴结：正常淋巴结体积很小，直径多在0．2～O。5cm，质地柔软、表面光滑、单个散在、不易触及、无压痛。

(1)检查顺序：耳前、耳后、乳突、枕骨下、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、胭窝等。

(2)检查方法

①检查颈部淋巴结时，医生可面对患者，手指并拢紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊。令病人稍低头，或头偏向检查侧，便于触诊。

②检查锁骨上窝淋巴结时，病人取坐位或仰卧位，头稍向前屈，用双手进行触诊，左手