高风险诊疗技术操作权限审批表+资质考核表+定期能力评价与再授权表
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
一、个人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•联系电话：
•邮箱地址：
二、资格证书申请信息
•申请证书名称：
•证书类型：
•证书编号：
•发证日期：
三、工作经历
•工作单位名称：
•单位电话：
•工作部门：
•工作岗位：
•从事该行业工作年限：
•上一工作单位名称：
•上一工作单位工作起止时间：
四、职业技能培训情况
•培训证书名称：
•培训机构名称：
•培训开始日期：
•培训结束日期：
五、相关资格证书情况
证书名称证书类型证书编号发证日期
六、申请理由
请在下方空白处简述你为什么需要高风险诊疗技术操作资格授权，以及你对该技术操作的掌握情况：
[请填写申请理由]
七、申请人签字
本人声明以上所填写的信息是真实的，如有虚假，愿意接受有关部门的核实和处罚。
申请人签名：日期：。
医师授权管理制度
医师授权管理制度一、目的根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，通过对医务人员进行临床诊疗资质授权和分级管理，为病人提供适宜的医疗技术服务，保障医疗质量与安全。
二、范围适用于对临床医师执业资质评定、处方权、手术/有创操作、麻醉、放射治疗的授权管理。
病理、特检科医师和检验等医技人员的授权及再授权管理。
三、职责（一）、科室负责人负责组织科内医疗质量与安全管理小组对医务人员技术能力进行评价并讨论后，形成授权意见提交到医务科。
（二）、医务科对医务人员进行资格审查，接受科室提交的授权备案申请；组织医疗技术临床应用管理委员会专家组对医务人员执业能力进行评价，根据评价结果给予授权；定期汇总医务人员授权信息，存入员工个人技术档案；负责医疗技术临床应用授权工作的管理和监督。
四、标准（一）、总则1、在我院从事医疗诊疗工作的所有医师须获得医院的授权。
2、在抢救病人生命的紧急情况可由科主任视抢救实际的需要临时授权，抢救结束后科主任应当及时向医务科报告并备案。
（二）、需要授权的人员及授权方式1、获得《中华人民共和国执业医师资格证书》、《中华人民共和国医师执业证书》（主要执业机构备案登记在我院）的正式入职医师、在卫生行政主管部门备案的外院多点执业医师、与我院达成正式入职的试用期医师可根据个人能力及专业范围进行临时授权。
2、授权类别与级别医师授权分两类：临床诊疗活动资质授权、特殊资质授权。
（三）、临床医师资质授权1、范围：临床各科室2、对象：临床各级科室3、临床诊疗活动资质授权说明0级：所有诊疗活动必须在上级医师指导下进行，但不具备独立执业资格。
相当于未取得《执业医师资格证书》的试用期医师。
Ⅰ级：能够收治和处理就诊者，可承担一线值班任务，但不具备指导他人操作的资格，绝大多数复杂病人需要上级医师指导。
包括正在进行规范化培训的住院医师按岗位职责从事的医疗工作。
相当于住院医师级别的资格。
Ⅱ级（需在达到Ⅰ级授权的前提下）：能够独立处理本专业常见病人，但多数复杂病人需要上级医师的指导，能指导下级医师进行常规的诊疗操作。
医院高风险诊疗授权及审批管理制
医院高风险诊疗授权及审批管理制为进一步加强高风险诊疗技术的管理，完善医疗技术和人员资质的准入机制，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全。
根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、授权范围高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及限制性医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
二、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：xx副组长：xx成员：由院医疗技术临床应用管理委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，路志敏任办公室主任。
三、高风险诊疗技术项目目录。
四、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《衡水市中医医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件3）。
（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
（四）医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
五、管理机制（一）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
（二）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
1.达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
2.在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；3.在操作过程中明显或多次违反操作规程。
医疗机构手术授权与操作审批表
姓 名
性 别
年 龄
科 室
执业证书编码
执业范围
现聘任专业技术职称
聘任时间
岗位类别
□手术医师 □其他：
一、相关资格证书（资格证、职称证书）
证书名称
证书编码
发证单位
发证时间
备注
二、继续教育与技能培训经历
起止时间
培训机构
培训内容
考核结果
三、个人申请授权的手术/高风险手术（表格不够可自行加行）
原授权级别： □一级 □二级 □三级 □四级
拟申请授权级别： □一级 □二级 □三级 □四级
序号
申请的手术/高风险手术
新申请授权
延续授权
主刀/一助例数
主刀/一助病例病案号（每种3-5例）
严重医疗并发症
备注
级手术：
1
□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有
级手术：
1
□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有级手术：1 Nhomakorabea□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有
级手术：
1
□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有
操作名称：
1
□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有
6
□无□有
申请人签名：
签字日期：
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
有无非计划再次手术
有无医疗纠纷
科室意见
签名（盖章）：日期：年月日
医务科意 见
签名（盖章）：日期：年月日
医院医疗 技术准入 管理委员 会意见
签名（盖章）：日期：年月日
1 / 2
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
姓名
性别
出生年月
科室
职称
学历
高风险诊疗技术操作项目名称
作为一助完成本级别对应分类某项手术 或有创操作例数（要求》15例）
病案号（3-5例）
在上级医师临场指导下作为术者或首席 操作者元成本级别对应分类某项手术或 有创操作例数（要求》5例）
病案号（3-5例）
在完成以上 分Leabharlann 手术或 有创操作及 治疗过程中
麻醉医师定期能力评价与再授权表格麻醉资质授权申请表格
有无越级麻醉
有（）无（）
有无医疗事故及纠纷发生
有（）无（）
考评结果
合格（）
是否同意再授权同级别手术麻醉
是（）否（）
是否同意晋升上一级别麻醉
是（）否（）
不合格（）
是否再授权同级别麻醉
是（）否（）
是否降低麻醉级别
是（）否（）
麻醉科主任意日
麻醉医师定期能力评价与再授权表格麻醉资质授权申请表格
麻醉医师定期能力评价与再授权表
科室：年度
医师基本信息
姓名
性别
专业技术职称及取得时间
医师资格证书号码
医师执业证书号码
麻醉医师所属分级级别
评价指标
评价周期：年月至年月
完成本级别麻醉种类80%以上
是（）否（）
承担本级别麻醉时间是否满2年
是（）否（）
在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例
注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份
麻醉资质授权申请表
科室年度
姓名
性别
职称
申请麻醉级别
申请理由：
申请人签名 年月日
科室意见：
科主任签名 年月日
医务科意见：
盖章年月日
医院质量管理委员会意见：
年月日
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。
根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。
一、高风险诊疗技术操作的许可授权范围：我院所有进行高风险诊疗技术操作的执业医师。
二、高风险诊疗技术操作项目目录：详见附件1。
三、高风险诊疗技术操作项目的医生资质准入管理，参照《手术医师资格准入分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术操作项目的科室及人员必须严格遵照执行。
涉及高风险诊疗技术操作项目的科室对需要资格授权的操作项目要制定操作常规，并做好培训及考核。
四、由XXX负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）举行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资历准入，资历认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
（三）医疗技术管理委员会提供需要资格许可授权的诊治操作项目，科室制定操作常规与考评标准，并实施培训与考核。
- 1 -（四）医疗技术管理委员会应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）所有资历评价资料都应当是实在，医疗技术管理委员会留存备案。
五、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。
（二）科室质量管理小组对申请人举行考核，根据其实际操作能力等条件，考核合格后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、申请操作权限的申报材料等予以审核，对符合要求者报医疗技术管理委员会。
（四）医疗技术委员会根据相关划定，联合本人工作水平、操作能力、科室专业特色等举行综合评定，并签署审批意见。
六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展之日起，每年对高风险诊疗技术开展情况举行总结，并将总结报告报送医务科备案。
高风险诊疗技术操作权限审批表+资质考核表+定期能力评价与再授权表
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看操作全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响的不得分。
无菌观念
（10分）
消毒彻底5分；无菌操作合格5分。考核操作全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
注意事项
（10分）
操作体位4分、术野暴露4分、器械选择2分等能满足操作需要。考核操作全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
操作后处理
（10分）
操作后医嘱规范5分，操作后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
抗菌素使用
（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
在上级医师指导下完成高风险
诊疗技术操作名称及例数
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级操作
医源性原因
非医源性原因
考评结果
□ 合 格
□ 不合格
是否同意再授权同类
高风险诊疗技术操作资格
是否同意增补高风险
诊疗技术操作资格
是否取消高风险
诊疗技术操作资格
科室医疗质量与安全管理小组意见：
签名：
年 月 日
XX市人民医院
高风险诊疗技术操作权限审批表
科室
医师姓名
职称
参加工作时间
取得执业医师资格时间申请高来自险诊疗技术操作名称及已完成例数
高风险诊疗操作的资格许可授权制度
A-108 高风险诊疗操作的资格许可授权制度为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。
根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。
一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士，无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、高风险诊疗技术项目目录：见院内网文档下载三、高风险诊疗技术项目目录的医生、护士资质准入管理，参照《莘县第三人民医院手术医师资格准入分级授权管理制度》及《莘县第三人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
四、由医务科、护理部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
1、医务科、护理部与相关专业人员组成考评组织。
2、提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
3、结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
4、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
五、审批程序1、各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《莘县第三人民医院高风险诊疗操作资质申请表》。
2、科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
3、医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者提交高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组审批。
4、高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组，根据《莘县第三人民医院手术分级管理制度》《莘县第三人民医院手术医师资格准入分级授权管理制度》《莘县第三人民医院手术医师定期能力评价与再授权制度》《莘县第三人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》《莘县第三人民医院麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
高风险诊疗技术操作授权及审批管理方案实用制度
新泰市人民医院高风险诊断技术操作受权及审批管理制度为规范高风险诊断技术的管理，增强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提升医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理方法》，联合我院实质，拟订本制度：一、高风险诊断技术操作资格的受权范围包含全部进行本诊断操作的执业医师与注册护士。
未经受权的个人，除非在有充足正当原因的紧迫状况下，不得从事诊断操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊断技术及二类医疗技术项目列入高风险诊断技术管理范围，对实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断技术的医师进行资格分级受权。
三、高风险诊断技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师资格分级受权管理制度》、《麻醉医师资格分级受权管理制度》和《医疗技术准入与分类管理制度》进行管理，波及高风险诊断技术项目的科室及人员一定严格依照履行，科室明确规定对需要资格允许受权的高风险诊治操作项目，每项详细诊治操作项目都有操作惯例，应做好高风险诊断技术的操作惯例及考评标准培训。
三、组织领导成立医院高风险诊断技术资格允许受权考评领导小组。
组长：副组长：成员：由医疗质量与安全管理委员会成员构成高风险诊断技术资格允许受权考评领导小组负责高风险诊断技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，任办公室主任。
四、高风险诊断技术项目目录：详见附件一。
五、由医疗管理等职能部门负责成立相应的资格允许受权程序与体制。
（一）进行高风险诊断技术项目的人员一定经受权后方能有资格准入，资格认定后，未予受权的人员不得展开相应操作。
（二）由医疗管理等职能部门与专业人员构成考评组织。
由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员构成考评组织。
（三）供给需要资格允许受权的诊治操作项目的操作惯例与考评标准，并实行培训与教育。
（四）应该联合操作者的理论水平易实质操作技术，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）全部资格评论资料都应该是可相信的，是书面的、详细的，并能随时可查。
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
新泰市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》和《医疗技术准入与分类管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，科室明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：副组长：成员：由医疗质量与安全管理委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
新泰市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理,加强医疗技术和人员资质的准入,减少安全隐患,提高医疗质量,降低医疗风险,保障患者医疗安全,根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法,结合我院实际,制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士;未经授权的个人,除非在有充分正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作;二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围,对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权;三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理,参照手术医师资格分级授权管理制度、麻醉医师资格分级授权管理制度和医疗技术准入与分类管理制度进行管理,涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行,科室明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目,每项具体诊治操作项目都有操作常规,应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训;三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组;组长：副组长：成员：由医疗质量与安全管理委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理,办公室设在医务科,任办公室主任;四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一;五、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制;一进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入,资格认定后,未予授权的人员不得开展相应操作;二由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织;由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织;三提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准,并实施培训与教育;四应当结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定;五所有资格评价资料都应当是可信任的,是书面的、详细的,并能随时可查;六、审批程序一各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险技术操作资质授权申请表附件2、授权手术高风险、介入、腔镜考评表附件3、高风险技术操作授权审批表附件4;各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险诊疗技术资质申请表附件2;二各科室质量管理小组对申请人进行考核,根据其实际操作能力等条件,同意后由科主任签署意见上报医务部;三医务部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核,对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会;四医疗质量与安全管理委员会根据手术医师资格分级授权管理制度、手术医师能力评价与再授权制度及程序、麻醉医师资格分级授权管理制度、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序、医疗技术准入与分类管理制度等规定,结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定,并签署审批意见;七、高风险诊疗技术实行追踪管理,开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起,每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,并将总结报告报送医务部备案;八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理,每两年复评一次,当出现下列情况,医院将取消或降低其进行操作的权力;一达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者;二对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者;三在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；四在操作过程中明显或多次违反操作规程;八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的,但不限于有正当理由的紧急情况下;附件1：新泰市人民医院高风险诊疗技术目录附件2：新泰市人民医院高风险诊疗技术资质申请表附件3：新泰市人民医院授权手术高风险、介入、腔镜考评表附件4：新泰市人民医院高风险技术操作授权审批表科室：申请日期：。
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（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有操作禁忌证的不得分。
操作前讨论
（10分）
诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查病历记录，有缺陷酌情扣分。
操作前准备
（10分）
签名：
年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
XX市人民医院
高风险诊疗技术操作医师资质考核表
科室
医师姓名
职称
任职年限
一年内有无
医疗纠纷
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有（□医源性 □非医源性）
考评项目
考评要点
得分
近一年工作量（10分）
主刀例，第一助手例。以本次本专业参加考核人员平均高风险诊疗技术操作量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。
XX市人民医院
高风险诊疗技术操作权限审批表
科室
医师姓名
职称
参加工作时间
取得执业医师资格时间
申请高风险诊疗技术操作名称及已完成例数
1.
7.
2.
8.
3.
9.
4.
10.
5.1Βιβλιοθήκη .6.12.申请人签名：
年 月 日
科室医疗质量与安全管理小组意见：
签名：
年 月 日
医务科意见：
签名：
年 月 日
医院医疗质量与安全管理委员会意见：
医嘱规范4分；检查结果完整2分；同意书及审签字规范4分。有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看操作全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响的不得分。
无菌观念
（10分）
消毒彻底5分；无菌操作合格5分。考核操作全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
总得分
科室医疗质量与安全管理小组意见：
□不同意申报□同意申报
科室医疗质量与安全管理小组组长签字：
年月日
此表一式两份，一份科室留存，一份上报医务科备案。
XX市人民医院
高风险诊疗技术操作医师定期能力评价与再授权表
科室
姓名
取得执业医师资格时间
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成高风险诊疗技术操作名称及例数
在上级医师指导下完成高风险
医院医疗质量与安全管理委员会意见：
签名：
年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
注意事项
（10分）
操作体位4分、术野暴露4分、器械选择2分等能满足操作需要。考核操作全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
操作后处理
（10分）
操作后医嘱规范5分，操作后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
抗菌素使用
（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
诊疗技术操作名称及例数
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级操作
医源性原因
非医源性原因
考评结果
□ 合 格
□ 不合格
是否同意再授权同类
高风险诊疗技术操作资格
是否同意增补高风险
诊疗技术操作资格
是否取消高风险
诊疗技术操作资格
科室医疗质量与安全管理小组意见：
签名：
年 月 日
医务科意见：
签名：
年 月 日