篇第十章急性肾衰竭

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(4)血管床容量的扩张(过敏性休克)
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如肾脏灌注不足持续存在,则可导致肾 小管坏死,发展为器质性肾功能衰竭
有效循环血量减少 血压下降 交感-肾上腺髓质系统(+) 肾素-血管紧张素系统(+) ADS、ADH↑
肾血流量减少 GFR↓
尿量↓,尿钠↓,尿比重↑
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2、肾性急性肾衰竭常见病因
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多尿的可能机制
肾小球滤过功能逐渐恢复 受损的肾小管上皮细胞开始修复,肾小管内 阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止 渗透性利尿 肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除
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实验室检查
(一)血液检查
(1)轻、中度贫血 (2)血肌酐和尿素氮进行性上升,血肌酐平均
每日增加≥ 44.2μmol/L (3)血清钾≥5.5mmol/L (4)血pH 值<7.35 (5)血碳酸氢根<20mmol/L
→线粒体肿胀→能量代谢失常 ③磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常 ④细胞内酸中毒
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(三)肾小管上皮脱落,管腔中管型形成
管腔压力高,一方面妨碍肾小球滤过,另一 方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙 (反渗),加剧组织水肿,进一步降低GFR和 肾小管间质缺血障碍
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急性肾小管坏死发病机制
(一)肾血流动力学异常 肾血浆流量下降 肾内血流重新分布 肾皮质血流量减少 肾髓质充血等
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肾血流动力学异常机制
(1)交感神经过度兴奋
(2)肾内肾素-血管紧张素系统兴奋
(3)肾内舒张血管性前列腺素合成减少,缩血 管性前列腺素产生过多
(4)缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子产 生过多,舒张因子产生相对过少
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(2)代谢性酸中毒 A 体内分解代谢↑,酸性代谢产物生成↑ B 尿少,酸性物质排出↓ C 肾脏排酸保碱能力↓
具有进行性、不易纠正的特点,酸中毒可抑制心血管 系统和中枢神经系统,并能促进高钾血症的发生
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(3)高钾血症
最严重的并发症 一周内主要死因
a.钾排出减少 b.组织损伤,细胞分解代谢增强、缺 氧、酸中毒、钾从细胞内释出 c.低血钠时,远曲小管钠钾交换减少
泌尿系统疾病
急性肾衰竭
(acute renal failure, ARF)
肾内科 李芊
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讲授目的和要求
1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴 别诊断和治疗 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预 防
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讲授主要内容
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗
KUB IVP CT、MRI 放射性核素检查 肾血管造影
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(四)肾活检
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(二)尿液检查
(1)尿蛋白+~++ (2)尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞
管型和颗粒管型 (3)尿比重降低,多<1.015 (4)尿渗透浓度<350mmol/L (5)尿钠增高,20~60mmol/L
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(三)影像学检查
尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助
4% 5% 9%
7%
急性肾小管坏死 (肾缺血 肾毒素) 急性肾小球肾炎
急性间质性肾炎 (感染 药物) 急性肾血管疾病
75%
其它(慢性肾脏疾 病急剧加重等)
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3、肾后性急性肾衰竭
急性尿路梗阻 常见原因:
输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤
可逆性,如及时解除梗阻,肾功能可恢复
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(4)水中毒
a.肾排水减少 b.ADH分泌增多 c.体内分解代谢加强,内生水增多,水潴留 d.治疗不当,如输入葡萄糖溶液过多
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(三) 恢复期
及时正确的治疗,肾小管上皮细胞再生、修复, 出现多尿,昼夜排尿3~5L
多尿期早期,GFR仍↓,仍存在氮质血症、代谢性 酸中毒、高钾血症;在后期,因尿量明显增多,可伴 脱水、低钾、低钠
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原尿返流 间质水肿
压迫肾小管 和毛细血管
GFR↓
少尿无尿
病理
ATN 病理改变肉眼观:
肾增大而质软,剖面见髓质呈暗
红色,皮质肿胀,因缺血而呈苍白色
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ATN 病理改变光镜:
肾小管上皮细胞片状和灶性坏死,从基底
膜上脱落,肾小管管腔管型堵塞
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临床表现
(一) 起始期
遭受导致ATN的病因:低血压、缺血、脓毒 血症和肾毒素等,但尚未发生明显的肾实质损伤
此阶段ARF是可以预防的
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(二) 维持期
典型为7~14天,也可短至几天,长至4~6 周出现少尿,尿量在400ml/d以下
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少尿的发生机制
肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流
尿液弥散至间质 肾小管阻塞 毛细血管受压
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GFR↓
少尿Байду номын сангаас
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1、ARF临床表现
消化系统 恶心,呕吐 呼吸系统 呼吸困难,憋气 循环系统 高血压,心力衰竭 神经系统 意识障碍,抽搐 血液系统 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高达70%
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2、ARF代谢紊乱
(1)氮质血症 ARF,尿少 蛋白质代谢产物排出↓ 原始病因(创伤、烧伤) 组织分解↑ 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷
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概述
定义 急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能
在短时间内(几小时至几天)内突然下 降而出现的临床综合征
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分类
广义急性肾衰竭: 肾前性 肾性 肾后性 狭义急性肾衰竭: 急性肾小管坏死
(acute tubular necrosis, ATN)
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病因
1、肾前性急性肾衰: 肾脏血液灌注急剧减少,肾脏本身无器质性病变 常见原因: (1)血容量不足 (2)心输出量减少(充血性心衰) (3)肝肾综合征
(5)管-球反馈过强,肾血流及肾小管滤过率进
一步下降
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血压↓
RAAS↑、BK↓、PG↓
肾灌流压↓
肾血管收缩
血液流变 性质改变
肾血流减少 肾缺血
GFR↓
(二)肾小管上皮细胞代谢障碍 ①ATP↓→Na+-K+-ATP酶活力↓
→细胞内Na+↑Cl-↑,K+↓→细胞肿胀 ②Ca2+-ATP酶活力↓→胞浆中Ca2+↑
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