缺血性和出血性脑卒中患者的血压管理

缺血性和出血性脑卒中患者的血压管理

血压降低可减少脑卒中风险

引起脑卒中急性期血压增高的原因包括应激状态、焦虑、紧张、“白大衣效应”、膀胱充盈、便秘、各类疼痛、肢体的束带束缚、气管的插管刺激、血容量不足早期、既往高血压史、低氧的生理反应、颅内压增高等众多因素。根据脑卒中的不同类型，处理原则也有所不同。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，针对不同病变类型，临床医师需根据血压水平与脑血流调节（Bayliss效应）对脑卒中患者进行血压管理。

既往研究显示血压水平与脑卒中风险之间呈线性相关，血压降低是否有利于减少脑卒中发生风险？不同研究均得到一致性结果：STONE试验证实降压治疗可使脑卒中的发生率降低43%；PROGRESS研究表明增大血压降幅可使卒中的复发风险降低；JNC7显示收缩压（SBP）降低10～12 mmHg或者舒张压(DBP)降低5～6 mmHg，可使脑卒中事件发生减少35%～45%，脑卒中死亡率下降6%～10%；JNC8亦显示积极有效的管理血压水平，对卒中一级预防和二级预防至关重要。

缺血性脑卒中急性期血压管理与临床对策

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占临床所有脑卒中的60%～80%，治疗策略上强调早期治疗、早期康复和早期预防。根据2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，在缺血性脑卒中急性期的治疗时，对高血压治疗需谨慎，除非SBP>220 mmHg或DBP>120 mmHg，否则一般避免使用降压药物。需要紧急降压的患者，首选口服药物，如果静脉给药，最好选用短效药物。

2003年欧洲卒中促进会（EUSI）对脑卒中急性期的血压管理方案推荐，对于已确诊高血压的患者，推荐血压控制在180/100～105 mmHg，对于未确诊的患者推荐血压控制在160～180/90～100 mmHg范围；当患者血压＞240/120 mmHg时需尽早降压治疗，但降压幅度不宜太大。2018年加拿大高血压指南中对急性缺血性脑卒中的血压管理指出,对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，在确诊为急性缺血性脑卒中或TIA发作时，不应进行常规降压治疗；对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，在接受血栓治疗的同时应进行降压治疗。

2017年美国成人高血压管理指南对溶栓开始前应将血压缓慢降至＜185/110 mmHg为Ⅰ级推荐；启动药物治疗后，至少在最初24小时使血压维持在＜180/105 mmHg，Ⅱa级推荐；血压＞140/90 mmHg的患者启动降压药是安全的，Ⅱb级推荐。我国急性缺血性脑卒中治疗指南

认为急性期一般不予降压，对血压持续升高，伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等患者可谨慎降压。有高血压病史且正在服用降压药的患者可于卒中发生24小时后开始恢复使用降压药物；对急性颅内压增高者，慎用降压药，避免血压过度下降。

出血性脑卒中急性期血压管理及临床对策

临床上出血性脑卒中患者急性期血压升高较为常见（约占75%），预后差，不可立即降压，可脱水降颅内压。2010年AHA/ASA出血性脑卒中急性期血压管理指南中，针对SBP＞200 mmHg（MAP＞150 mmHg）的患者，建议给予积极降压；SBP＞200 mmHg（MAP＞130 mmHg）且有颅内压增高风险的患者，需监测颅内压，给予持续静脉降压治疗；对于SBP＞200 mmHg（MAP＞130 mmHg）且不伴有颅内压增高风险的患者，可平稳降压。2018年加拿大高血压指南也建议超急性期的脑出血患者避免收缩压快速降至＜140 mmHg，可维持在SBP＞220 mmHg。

总结

降压达标是脑卒中防治的根本，严格的血压控制能显著降低脑卒中的发生和复发，可通过起始点降压、缓慢降压、平稳降压、靶器官保护等根

据个体化原则进行血压控制。脑卒中患者非急性期血压管理的目标是最大程度降低由高血压引起的心脑血管病致死率和致残率，找到准确的降压时间点和平衡点，使血压目标值控制在＜140/90 mmHg。