急性重症胰腺炎的护理查房PPT课件

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昏迷（浅昏迷、深昏迷）
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2.瞳孔
正常瞳孔：呈圆形，边缘
整齐，两侧对等，在自 然光线下直径约 2— 5mm 。观察方法：关闭 所有的灯光，用拇指和 食指将上、下眼险分开 露出眼球，用手电筒光 照射瞳孔。
明显，全腹压痛，中上腹明显，肠鸣音未闻及，移动 性浊音阳性
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诊断
急性重症胰腺炎 高脂血症 电解质紊乱 代谢性酸中毒 多种脏器功能障碍：凝血功能障碍、肝功损伤、心肌
损伤
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治疗
严密监测生命体征变化
给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、预防感 染、补液、营养支持、抗炎、改善凝血功能障碍，降 血压等对症治疗。
并发症的预防 密切观察患者的生命体征，病情变化，给予心电监护 做好危重记录 加强巡视，如有异常，及时通知医生
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危重病人的观察
什么是危重病人？
病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。 危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时， 护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命 危险。
血淀粉酶入院时正常，后复查为75.8U／L,当日下午再次 复查为178.4U／L
血脂：CHO:12.5mmol／L,TG:27.56mmol／L,
LDL-C:3.88mmol／L
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后因患者腹痛，腹胀，复查腹部CT提示炎症反应加重， 腹腔，盆腔积液，腹腔置管引出血性液体，病情加重 于4日15时转入ICU,转入时查体T:37.1，P:153次／分， R:24次／分，BP:163／98，双肺呼吸音稍粗，双下肺 呼吸音稍低，可闻及少许湿啰音，心律齐，腹部膨隆
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既往史；3月前曾患‘急性胰腺炎’在我院治疗，好转出院， 住院期间发现高脂血症。
个人史：无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，否认其他不良嗜好。 家族史：父母健在，否认家中有遗传病、特殊病疾患。家
族中无类似患者
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心理社会
精神萎靡，缺乏对本疾病的了解。 小学毕业，父母离异，性格叛逆。
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护理措施
疼痛 协助病人取半坐卧位，绝对卧床休息，以降低机体代
谢率 禁食、胃肠减压 遵医嘱使用止痛药，禁用吗啡，以防引起oddi括约肌
痉挛，加重病情 安慰患者，给于心理护理
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有体液不足的危险
建立静脉通道，补充水，电解质及胶体溶液
观察皮肤黏膜色泽变化；呕吐物、大、小便及引流液 量的色、质、量并记录
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辅助检查 心电图未见异常
血糖：7.6mmol∕L
中上腹CT：急性胰腺炎，以渗出为主，胰周、左肾周筋膜 增厚，胃体后壁、十二指肠降段受累。肝实质密度减低， 多为胰腺炎所致改变,肝右上叶段钙化灶。电解质： Na:126.7mmol／L,Ca:1.85mmol／L,尿常规：酮体﹢﹢，血 常规：WBC:8.64×109，NEUT%:87.1%,心肌酶谱： AST:278.6U／L;LDH:292.4U／L;CK:173U／L;CPR:26.6U／ L
异常及时处理
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有感染的危险
严格的无菌操作
做好口腔，尿道及引流部位护理，观察输液，引流部 位皮肤变化
定期消毒过滤器、过滤膜、管道和面罩
密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、 体温变化，如有异常及时报告医生
知识缺乏
告知患者及其家属有关急性胰腺炎的相关知识
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恐惧、焦虑 予心理护理，介绍成功治愈病例，帮助病人战胜疾病
监测血糖及每小时尿量 测中心静脉压q4h 大承气汤150ml q2h直肠滴入 三黄化瘀散腹部外敷bid 无创呼吸机辅助呼吸
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护理诊断
1. 疼痛 腹痛:与胰腺及周围组织炎症，水肿或出血坏死有关 2. 有体液不足的危险 与禁食、胃肠减压、呕吐、渗出有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压有关 4. 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，活动受限有关 5. 有感染的危险 与插入各种导管及无菌操作不严有关 6. 知识缺乏：缺乏与本疾病相关的知识 7. 恐惧 与疼痛和病情进展急骤有关 8. 焦虑 9. 睡眠形态紊乱 与疼痛，焦虑有关 10.并发症 胰腺脓肿、假性囊肿、感染、出血
准确记录24小时出入量 输液过程中加强巡视，若有意外及时处理
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营养失调 密切观察病人营养情况 禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持
有皮肤完整性受损的危险
定时翻身，忌拖、拉、推，使用气垫床
排便后及时清理皮肤，以保持清洁干燥
保持床单的清洁干燥平整
观察输液，引流部位 皮肤有无红、肿、热、痛，若有
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危重病人的观察要点
1.意识（意识障碍分级为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏 迷） 嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答 问题简单缓慢，很快又再入睡
意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、 错觉、精神错乱等 。 昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被 唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。
——急性重源自文库胰腺炎
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基本资料
姓名：高亚兰 性别：女 年龄：19 职业：农民 婚姻：未婚
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病史
主诉：：突发腹痛6﹢小时 现病史:入院前6﹢，患者无明显诱因出现中上腹疼痛，
疼痛呈持续性胀痛，伴有畏寒、大汗，疼痛持续存在，遂 于9月3日40分到我院急诊就医，期间患者呕吐胃内容物一 次，呕吐后疼痛有所缓解，行中上腹CT检查提示急性胰腺 炎，遂收入内四科，患病以来患者精神，睡眠较差，饮食 差，大小便基本正常。 查体：T:37.0,P:99次∕分，R:32次∕分BP:114∕75mmHg,神志清， 急性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双 肺呼吸音清晰，腹部平坦，腹软，中上腹压痛，肌张力增 高，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩击呈鼓音，移动 性浊音阴性。肠鸣音4次∕分，双下肢无水肿。
的决心 操作轻柔，语言亲切，减少在院的不适感。 指导家属给予病人鼓励
睡眠形态紊乱 维持一个安静舒适的环境 必要时遵医嘱用药
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管道护理 保持各管道通畅，防止
导管扭曲、堵塞和受压。 分清各导管的名称和部
位，并贴上标签和日期 定期更换引流袋 观察引流物的量、颜色
以及性质
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