精益—防错技术

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还有什么导致了错误的出现
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还有什么导致了错误的出现
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还有什么导致了错误的出现
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还有什么导致了错误的出现
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错误的后果
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目录
防错的基本概念 防错的方法和原理 防错技术和运用 案例分享
防错技术
- 一种追求零缺陷的理念和手段
中车山东机车车辆有限公司
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由一起事故说起
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这些事故如何避免？
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案例分享
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目录
防错的基本概念 防错的方法和原理 防错技术和运用 案例分享
错误与缺陷
要理解防错技术，必须弄清楚错误(Error)和缺陷(Defect)之间的差异：
人其实骨子里都是有惰性的，所以越简单、越轻松、越不需要动脑筋的工作，犯错的 可能性越小。
这也是“防错”所要要达到的目标。
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错误的第一原因
错误原因 忘记 理解错误 识别错误 新手错误 意愿错误 疏忽错误 迟钝错误 缺乏标准导致的错误 意外错误 故意错误
原因归类 人 人 人 人 人 人 人 方法 设备、材料、环境 人
导致
后果
返工/救火 退货/索赔 耗損/灾害
错误是： • 如果打印机墨水不足 • 如果铁路交叉道口保护栏未能降下 • 如果烤箱温度设得过高 • 如果你忘记给油箱加油 • 如果你忘记给老婆买生日礼物 • 如果您忘记回复领导的电话
缺陷是：
• 打印的稿件可能字迹太模糊而无法辨认 • 您的汽车可能会被呼啸而来的列车撞上 • 您的面包可能会被烧焦 • 您可能会在高速公路上抛锚 • 您将享受跪搓板的待遇 •？
8. 缺乏标准导致的错误：没有作业指导书和作业标准，导致作业结果偏差很大
9. 意外错误：突发事件、没有考虑到的情况发生了而导致的错误，比如设备突然故障、 停电
10. 故意错误：人为的故意制造错误
以上这些分类有些分散，之间也有很多重叠交叉的地方。但无非是技能、规则和知识 导致的错误。
更深层次的原因，那就是人的惰性。
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防错的思路
防错的目标是通过创新和主动思考，
实现从发现缺陷（第3级）
预防错误（第1级）的转移。
要注意：Poka Yoke强调检测/预防错误而非缺陷。
目前我们把大量时间花费在了那个环节？ 检查缺陷？
而实际上在缺陷发生之后很难实施防错活动，因为这时早已脱离了错误发生的位置 和时间，所以最好的做法是预防错误的发生。
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防错的思路
防错可以从以下三个维度来考虑。
• 第1级防错用于防止错误发生，进而防止缺陷出 现。
• 第2级防错用于检测已发生的错误，进而防止出 现进一步的缺陷。：遗漏工序，遗漏安装部件， 参数设置错误
• 第3级防错用于在产品生产之后发现缺陷。
防错三级水平
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在那些尚未实现第1级防错技术的情况下，我们仍要实施第2级或第3级的防错以保护客 户不受影响。尽管第2级防错技术不能防止问题发生，但是它允许任何人来检测错误
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防错的思路
在以上三个水平的指导下，我们得出以下五种思路。
基本思路 目标
方法
评价 备注
消除
消除可能的错误
通过产品及制造 最好 过程的重新设计， 加入防错方法
错误 • 错误是对预期过程的任何偏离，包括设计错误、制造错误和使用错误。
缺陷 • 缺陷是错误的结果。如果错误继续传递和演化下去的话，错误就变成了缺陷。 • 错误是缺陷的起因，未被检测或控制的错误将成为缺陷（结果）
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错误与缺陷
原因
错误 (Errors)
产生
结果
缺陷 (Defects)
简化
使作业更容易完成
合并生产步骤， 较好 实施工业工程改 善（IE）
简化是通过合并、削减等方法对作业流 程进行简化，流程越简单、出现操作失 误的概率越低。因此简化流程为较好的 防错方法之一，但流程简化并不能完全 防止人为失误和缺陷产生
检测
在失误时自动提示，防 止缺陷的产生和扩大化
使用自动化技术，较好 在操作失误时予 以警告
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防错法
定义 • 防错，日文称POKA-YOKE，英文又称Error Proof 或 Fool Proof（防呆） • 从字面上看，防错就是防止错误的发生。 • 防错是一种方法，通过防错技术和防错装置的应用，对设备、操作或流程
进行改进，消除产生差错的条件，使出错的机会最低，进而杜绝缺陷。这 些改进可以防止各种各样的人为失误，或在出现错误时发出即时的信号， 即便错误发生也不会对结果产生不良影响。
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防错与零缺陷
这是一个发生在第二次世界大战中期，美国空军和降落伞制造商之 间的真实故事。在当时，降落伞的安全度不够完美，即使经过厂商 努力的改善，使得降落伞制造商生产的降落伞的良品率已经达到了 99.9%，应该说这个良品率即使现在许多企业也很难达到。但是美国 空军却对此公司说 No, 他们要求所交降落伞的良品率必须达到100%。 于是降落伞制造商的总经理便去飞行大队商讨此事，看是否能够降 低这个水准？因为厂商认为，能够达到这个程度已接近完美了，没 有什么必要再改。当然美国空军一口回绝，因为品质没有折扣。 后
传统的防错方法
在很长一段时间，被各大公司所采用的防止人为错误的主要措施是“培训与惩罚”
对操作人员进行大量的培训，管理者也一直要求操作人员要认真、努力、有“质量意识”， 发生错误时常常采取“扣工资”，“扣奖金”的形式。
但是由于人为疏忽、忘记等所造成的失误却很难完全避免，“培训与惩罚” 相结合的防错方 式并不成功。
消除失误是最好的防错方法，其从设计 角度考虑到可能出现的作业失误并用防 错加以预防，这是从源头防止失误和缺 陷的方法，符合质量经济性原则，是防 错的发展方向
替代
用更可靠的过程代替目 前的过程以降低失误
运用机器人或自 较好 动化生产技术
替代法是对硬件设施进行更新和改善， 使过程不过多依赖作业人员，从而降低 由于人为原因造成的失误。这种防错方 法可以大大降低失误率，是一种较好的 防错方法，缺点在于投入过大，另外由 于设备问题导致的失误无法防止
2. 理解错误：我们常根据以前的经验来理解新遇 到的事物，比如总觉得这周六不上班（其实是要 上滴，端午节调休了嘛）
3. 识别、判断错误：看得太快、看不清楚或者没 仔细看会发生错误
4. 新手错误：由于不熟悉过程和作业，缺乏经验 而产生的错误，比如新员工在刚开始工作时比有 经验的员工犯错误的几率要大很多
• 错误是不可避免的，但缺陷是可以被消除的。如果在差错阶段就进行反馈并采取措施， 错误就不会转变成缺陷。
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错误的原因分析
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错误是如何发生的？
有人总结了错误发生的十大原因，它们分别是：
1. 忘记：当我们注意力不集中在某处时，会遗忘 某些事情
5. 意愿错误：特定时候决定不采纳某些规则发生 的错误，比如无人时闯红灯
在装配过程中，锁紧 垫圈经常被遗漏，没 有锁紧垫圈螺母很快 就会松开
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错误是如何发生的？
6. 疏忽错误：心不在焉、不小心发生的错误，比如无意识的穿过街道，没有留意到红 灯是亮着的
7. 迟钝错误：判断迟缓或者行动迟缓发生的错误，比如刹车踩慢了
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防错与质量成本
缺陷在销售出去后发现
亡羊补牢
缺陷在出厂检验时被发现
错误发生，缺陷未在下道工序发现
用
处 理 的 费 用
错误发生，缺陷在下道工序发现 错误发生，缺陷在源头被发现 错误发生了，但缺陷预防了
户 和 供 应 商 的 耗
对 用 户 的 风 险
费
预防了错误的发生
未雨绸缪
错误/潜在缺陷在设计时就排除
’如果我没发现，别人自然会发现的‘ 的心理，会严重的降低防错的作用。
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防错的方法
主动防错 采用专门防错装置、器具、仪器、 软件等工具或设计来防止错误产 生，特点是不依赖操作者的注意 力
被动防错 通过改善硬件的某些特性是人少 犯错误以实现防错的方法，特点 是依赖操作者的注意力
检测是在作业失误时自动提示，大都通 过计算机软件或自动化技术实现，为广 泛采用的防错方法
缓和
将错误影响降至最低， 防止缺陷扩大化（防止 缺陷流入下工序）
采用防护装置、 好 保险丝进行过载 保护
从减少由于失误所造成的损失的角度出 发，将损失降至最低或可接受的范围
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来，军方要求改变了检查品质的方法。那就是从厂商前一周交货的 降落伞中，随机挑出一个，让厂商负责人装备上身后，亲自从飞行 中的机身跳下。这个方法实施后，不良率立刻变成零。
解析：在品质问题上我们没有折扣可打，不符合标准就是不符合标 准，没有任何讨价还价的余地。你对品质上打折扣，客户也会对你 打折扣的！我们决不向不符合要求的情形妥协，我们要极力预防错 误的发生，而我们的顾客也就不会得到不符合要求的产品或服务了， 这就是“零缺陷”
新江滋生（Shingeo Shingo）：日本的质量管理专 家、著名的丰田生产体系创建人。根据其长期从事现 场质量改进的丰富经验，首创了POKA-YOKE的概念， 并将其发展成为用以获得零缺陷，最终免除质量检验 的工具。
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防错法
“防错”这个概念，其诞生的很大一部分意义就是与人（为错误）做斗争（我 们一般不去谈设备、物料犯错误）
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错误的原因
• 对于制造业来说，我们最担心的就是产品缺陷的产生，而“人机料法环”都有可能导 致缺陷。
• 错误很大一部分是人们由于疏忽、无意识而犯下的差错。
• 人们犯错是自然的事情，是人都会犯错，无意识的错误不仅是可能的，而且是难以避
免的。
人非圣贤，孰能无过
• 人的错误还会影响机、料、法、环、测等因素（毕竟事情都是人做的，没法完全独 立），比如加错料了。 • 机器也会犯错误。
效率 安全 质量
不要给作业员提供 犯错误的机会， 把漏洞堵住！
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防错的基本原则
三不原则
输入
过程
输出
不接受
不制造
不流出
不能制造：你能够改变零件或流程的设计，使得其不可能制造错误吗？ 不能通过：你能够停止在现场的缺陷件并修复它，或防止它流入下游吗？ 不能接受：你能自动查找上游操作中的缺陷件并防止他们被继续加工吗？
防错首先要针对人为错误进行展开！
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还有什么导致了错误的出现
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防错的意义
意义 1. 即使有人为疏忽也不会发生错误 - 不需要注意力
2. 即使外行人来做也不会出错
- 不需要经验
3. 不管是谁或在何时工作都不会出错 –不需要专门知识与技能
一句话，无论何时，无论何人，即使疏忽也不会出错，也不致造成不良后果。
效果
作业变轻松 作业不靠人为判断 减少对技能的依赖 作业没危险 提升质量
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防错与零缺陷
防错的目标 – 零缺陷 所有防错技术流程或机制都能提高准确率。那么，我们的目标是什么？达到 99.9% 的准确率就可以了吗？请考虑一下数据，99.9% 的准确率意味着：
• 电信服务系统每分钟将误转电话1,314次 • 60分钟内将有22,000张支票从错误的银行账户中被扣除 • 今年全美9,886,851次航班中，将有9,887架次出现坠机或飞行故障 • 在两个月内，将开具20,000张错误的处方 • 到今天结束时，将进行1,076次错误的医疗手术 • 在美国，每天有11名婴儿与他们的父母被搞错
• 防错的基本出发点是“人总是会出错的” • 防错 的核心思想是“预防为主” • 防错的理论基础是“各种差错都不是随机的，都有其根本原因，只要从根源
上采取措施，差错总是可以控制的 • 防错的内涵是通过它取代那些依靠保持警惕和记忆的动作和任务，使操作人
员有时间和精力完成更有创造力和增值意义的活动
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