斜视矫正术设计的思考

外直肌超常量后徙手术面 临的问题
• 集合不足型外斜视，选择双眼外 直肌超常量后徙导致术后视近欠 矫，而视远明显过矫正，视远复 视干扰
• 视近外斜视30△—40△，视远只 有15△—20△，应考虑双内直肌 截除术
外直肌超常量后徙手术面 临的问题
• 术前检查向两侧注视斜视角小于 正前方者，双眼外直肌超常量后 徙术会出现过矫
• 有屈光调节因素的间歇性外斜视， 超常量后徙术后易出现继发性调 节性内斜
五、水平肌肉手术视远视近 效果是否一致
• 双眼内直肌的手术效果，视近 比视远多10△左右
• 双眼外直肌的手术效果，视远 比视近多10△左右
• 无论是减弱术还是加强术都符 合此规律。
六、间歇性外斜视术前训练
• 研究表明，术前做集合训练者， 术后容易过矫正。
• 上直肌
–对DVD病人，后徙起点应为7毫 米，甚至达12-14毫米。但是对 一般垂直斜视，上直肌不宜选超 常量后徙。否则在双眼共同运动 时，上直肌方向会出现运动落后
选择超常量后徙术
• 外直肌
–把外直肌后徙常规从5毫米改为7毫米， 减少了内直肌的截除量，增加了外斜视 矫正术一次成功率，术后外观也好。
四、超常量手术
• 直肌常规后徙手术量最大为： 内直肌、上直肌、下直肌均是 5毫米，外直肌为7毫米。超过 了即为超常量手术
• “功能性赤道”
选择超常量后徙术
• 内直肌：
–von Noorden 先天性内 斜 内直肌后徙8毫米
选择超常量后徙术
• 下直肌：
–一般情况,下直肌后徙不 超过5毫米
选择超常量后徙术
斜视矫正术设计的思考
手术目标
• 恢复双眼视觉 • 美容
术前检查
• 感觉功能 • 运动功能
术前检查
• 感觉功能：
– 视力 – 屈光 – 双眼视觉状态
• 网膜对应 • 融合范围 • 立体视觉 • 有无抑制
术前检查
• 运动功能：
– 斜视角测定
• 两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近
– 单眼运动 – 双眼运动 – 牵拉试验 – 有无眼震 – 有无分离运动
–超常量后徙对≤40△的间歇性外斜视， 特别是分开过强型者，收到了满意的效 果。后徙量一般不超过9毫米。
选择超常量后徙术
–对单眼视力差，大斜视角的外斜 病人要求手术只在患眼完成者， 外直肌超常量后徙加内直肌截除 可以收到良好的效果。
–对动眼神经麻痹外直肌可以后徙 12-14毫米，使这一最为困难的外 斜视矫正成为可能。
–看远>看近，且外转有某种程度限制， 应首选外直肌复位
–看近>看远，则应选择内直肌后徙术
•继发性斜视，远近斜视角相 同者，均首选原后徙的直肌 复位术
二、再次手术
• 再次手术的时机
– 欠矫 – 过矫
三、对称手术
• 选择对称性手术的情况：
–分开过强型和基本型的间歇性外斜视， 斜视角≤40△
–高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40△ –超过40△，而小于60△者适于单眼一退
九、关于术后近期过矫的理解
• 没有双眼视功能的斜视，手术设计应保 守一些，术后近期正位或欠矫5△— 10△为好
• 有双眼视功能的间歇性斜视，手术设计 量应为术后近期过矫10△左右为好。此 类设计可以获得远期满意的正位
十、关于垂直斜视手术设计原则
• 先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位 为主要特征
–尽早手术
• 再次手术不仅是为解决欠矫或过 矫问题，还可能是垂直斜视与水 平斜视需分期手术，或为了避免 眼前节缺血需分期手术。
二、再次手术
• 对于术后继发性斜视的再次手术：
–内斜矫正术后继发外斜视，看近> 看远，内转有一定程度限制，应 首选内直肌复位
–若外斜视看远>看近，则应首选外 直肌后徙
二、再次手术
•外斜视术后继发性内斜视
• 后天性垂直麻痹性斜视 复视为主 要特征
–病因清楚，病情稳定6个月,手术
十、关于垂直斜视手术设计原则
• 术前必要检查：
–三棱镜中和/同视机 诊断眼位定 量检查
–分析非共同性，找出主要矛盾 –牵拉试验
手wk.baidu.com肌肉选择的一般原则
• 加强受累肌 • 减弱配偶肌 • 减弱拮抗肌 • 加强间接拮抗肌，即配偶
肌的拮抗肌
保护主要视野
• 主要视野: 即功能视野，眼球运动 15O以内的视野。主要视野的另一层含 义，系指前方及前下方视野。
• 上斜肌不全麻痹手术选择
–同眼下斜肌减弱 –同眼上斜肌加强 –对眼下直肌减弱 –同眼上直肌减弱？
保护主要视野
• 旋转斜视手术选择
–Harada-Ito手术
手术分期进行
• 由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉 常为不全麻痹，为了恢复主要视野 的功能，手术要从肌肉运动功能平 衡考虑，分期进行。对有功能的垂 直斜视，一般不在同眼同期行上、 下直肌一退一截手术
• 垂直斜视<10△，下斜视亢进明显，也 可以行下斜肌减弱术。下斜肌减弱术 的效果与下斜肌亢进的程度密切相关
• 旋转偏斜超过10 o，提示存在旋转斜视。 常见外旋斜视，可以考虑上斜肌 Harada-Ito手术
二、再次手术
• 影响眼位稳定的因素：术后组织 水肿、局部疼痛、有弱视、没有 融合能力等等。
术前检查
• 术者对从病人获取的以上 资料认真分析，不仅要有 彻底的了解，而且要有充 分的理解。
术前检查
• 结合自己的相关知识和临床经验做出合 乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：
–保守治疗/手术治疗？ –何时手术？ –手术眼？ –手术肌肉？ –术式？ –手术量？
一、手术起点
• 水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△为手 术起点
七、调节性斜视的手术
• 完全性屈光性调节性内斜视不 能手术治疗
• 部分调节性内斜视
八、关于水平斜视合并垂直 斜视的处理
• 异常视网膜对应，无融合能力，以水平 斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫 正水平斜视不处理垂直斜视
• 正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜 视需手术或用三棱镜处理
• 没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜 肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做 下斜肌减弱，再做水平肌肉
一截手术；超过60△者需做三条肌肉。 此时，则无法安排对称性手术
三、对称手术
• 有些病人，术前存在非共同性，安排对称性
手术，意味着术后继续保留非共同性。而此
类病人，可以通过非对称性手术，使术后达
到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前
检查：
左转15O 正前方
右转15O
-20△
-30△
-45△
可行非对称手术, 达到对称之目的 • 单眼视力差者,更提倡只在患眼手术