散货船装卸船岸安全检查项目表
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√）标号。
如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母,分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—(复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R"的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期: 开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2(共)A3(共）A4（共）A5（码）A6（船) A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9(共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船)B1（共)B1(共）B1（共）B2（码) 码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共"表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B 部分的各个项目，如果适用,包括 C 或D 部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填 写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过 时间 间隔必须对那些“代号”栏中标有“R ”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
“ “ 船/岸安全检查重复检查表船名： 泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间 项目 A1（共） A2（共） A3（共） A4（共） A5（码） A6（船） A1（码） A1（码） A1（船） A1（码） B1（码） B2（共） B3（共） B4（共） B6（共） B9（共） B1（共） B1（共） B1（码） B1（船） B1（船） B1（共） B1（共） B1（共） B2（码） 码头方面 签字 船舶方面 签字 备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，码”表示仅码头检查项目，船” 表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
船岸安全检查表格.docx
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达填表知保安全作，下列所有的答复均是肯定的 ,可在相的方格内清楚地打上 ( √) 号。
如果不能予肯定回答，明理由，而且船舶和之均达成关于采取的适当防措施的。
如果有的不适用，在注里加以明。
“ 船舶” 和“ ” 目下的方格，表示由方施。
在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示如下的意：A–（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或者通其它一些双方可接受的表格来交流些和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未主管当局的面可，不可行作。
R—（复）表示在不超出声明同意的隔重复的目。
在所有方和接受他分配的和任后方可署共同声明A部分－散装普通液－核散装液体－普通船舶代注A1.船岸之有安全通道 .□□RA2.船舶已安全系泊 .□□RA3T 商定的船 /岸通信系可用 .□□AR 系 .......用系 ... ⋯⋯⋯A4.急拖已好并于正确位置 .□□R A5.船方消防水和消防配置在位并□R 立即可用 .A6.岸方消防配置在位并立即可用 .□R A7. 船方的物、燃油管 ,管和集管于良好状，适当固定并适用于的□物作 .A8. 岸方的物、燃油管 /装卸臂于良好状，适当固定并适用于的物作□.A9接管前，物移系有效隔离并放残以能安全地拆除盲板 .A10.船上的排水孔和油槽有效塞堵，空的集液放置到位。
散装液体－普通A11.移开流水孔塞需保持控。
A12.岸方的溢油堰和油槽正确管理A13.船方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A14.岸方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A15.所有、和燃油盖都保持关。
A16.海底和舷外排出在不使用已关和确关妥 .A17.居住室、物和机器所的所有□□□R船舶代注□R□R□□□□外部 ,开口和窗已关 .机的通可以打开 .A18.船舶急消防控制放置在外部.B部分－散装普通液－口确散装液体－普通B1.船舶能随靠自航移位.B2.船上安排了有效的甲板班,和船上有足的督人 .B3.船上和岸上有足人付急情况. B4物、燃油和的装卸程序已定.B5.解并理解船岸之使用的急信号和急关程序B6.作物的物安全数据已按要求行交B7.作物中所含有毒物的相关危害已辨并清楚。
船岸安全检查表
船／岸安全检查项目表表12—2船名_______________________________________________________________________________ 泊位_________________________________________停泊港_______________________________到港日期_____________________________________到港时间_____________________________填写说明：有关安全操作的所有问题必须作肯定的回答，填入空格内□；如果不能作肯定回答的必须说明理由，并且船岸双方应采取适当的预防办法达成协议，在实际操作中，有些必须注意的事项在上表中未列出，可填入备注一栏。
“船舶”和“装卸区”一栏内的空格□，由有关当事人进行检查填写。
在“代号”一栏内字母“A”和“P”的含义：A——表示记载程序和协议需要双方当事人签署。
P——表示对操作持否定回答时，如没有港口当局的允许，就不能进行。
SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST船／岸安全檢查表Ship’s Name: 船名：Voyage No.:航次：Port/Berth:港口／碼頭：Date/Time of Arrival: 到達日期／時間：.INSTRUCTIONS FOR COMPLETION填寫說明：The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking the appropriate box. If an affirmative answer is not possible, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.安全作業要求所有問題應肯定予以回答，並以打勾 記載於適當空格；如非為肯定回答，應記載原因，且船岸間在採取適當注意事項上應達成協議。
船岸安全检查表
中海油粤东液化天然气有限责任公司Ship/Shore safety checklist安全检查表Ship's Name：船名：Cargo ：船货:Port:港口:Date of Arrival：抵港日期：Time of Arrival;抵港时间：Instructions for completion:填表指南The safety of operations requires that all questions and relevant statements are considered and the associated responsibility for compliance are accepted, either jointly or singly by clearly ticking ( ) the appropriate box. Where either party is not prepared to accept assigned accountability, a comment must be made in the …remarks‟ column and due consideration should be given to assessing whether operations can proceed.Where a particular item is considered not to be applicable to the ship, terminal or to the planned operation, a note to this effect should be entered in the …remarks‟ column.安全操作要求考虑所有问题及相关情况，对其中规定的责任，船岸双方或一方应在相应的方框里打勾（√）。
如果任何一方不愿接受其中的内容，必须在备注栏内注明，并给出相应的原因来确定是否继续进行作业。
IMO A.862(20)--散货船装卸安全操作规则
A.862(20)号决议(1997年11月27日通过)散货船装卸安全操作规则大会，忆及国际海事组织公约第15(j)条关于大会在海上安全规则及导则方面的职责，忆及大会 A.713(17)~A.797(19)号决议案通过的提高装运固体散装货物船舶安全的措施，还忆及在通过 A.797(19)决议案时要求海安全委员会优先进行装运固体散装货物船舶安全方面的工作，并尽早地制定要求和建议，包括残存性标准、设计和建造标准、管理和训练、操作标准、检验要求和船／岸界面等方面，注意到海上安全委员会在其第66届会议上以MSC.47(66)决议案通过《1974年海上人命安全(SOLAS)公约》修正案，其中包括关干散装货物装卸问题的第VI 章第7条的修正条款；还注意到海上安全委员会第66届会议批准了MSC／Circ.743号通函关于海事主管机关和港口当局之间的联络，对固体散装货船不断灭失，有时无迹可寻并导致严重生命损失，感到忧虑，切记许多事故都是由于不正确的散货装卸引起的，安全装卸操作的改善可以防止今后此类事故的发生，认识到提高散货船装卸安全的必要性，还认识到这样的改善可以通过制定散货船装卸安全操作的综合规则来实现，相信安全操作规则的应用将促进海上安全，审议了海事安全委员会在其第66和68届会议上提出的建议，1. 通过本决议案附则中的散货船装卸安全操作规则；2. 要求各国政府尽早执行该规则，并将任何不符合通知IMO；3. 还要求在其境内设有装卸固体散装货物港口的各国政府通过法律形式执行：.1 要求码头经营人遵守有关船／岸合作的IMO规则和建议；.2 根据A.797(19)决议附则第1.6节的规定，要求码头经营人指定码头代表；.3 船长在任何时间都应对船舶安全装卸负责，装卸中的细节应以一致同意的装卸计划的形式得到码头经营人的确认；.4 在违反一致同意的装卸计划或其它任何影响船舶安全的情况下，船长有权命令停止装卸；以及.5 当运输固体散装货物的船舶安全受到影响时，港口当局有权命令停止装卸作业。
船、岸安全检查表
是否就防止工作人员意外接触货物所采取的措施达成协议？
Are counter measures against accidental personal contact with the cargo agreed？
A34
货物的接卸是否使用固定的管线接卸系统？
Is cargo handling being performed with the permanently installed pipeline system？
A26
是否遵守了禁止明火作业的要求？
Are naked light requirements being observed？
A27
对可能发生的紧急撤离是否作出了规定？
Is there provision for an emergency escape possibility？
A28
船岸双方是否留有足够人员应付处理紧急情况？
A35
是否备足静电接地？
Are adequate electricalearthing in place between ship/shore？
声明
我们根据要求共同检查表内的工作项目，双方对检查的结果感到满意，作业期间进行了必要的巡回检查。
Declaration
We have checked, where appropriate jointly, the items on this check list, and have satisfied ourselves that the entries we have made are correct to the best or our knowledge, and arrangements have been made to carry out repetitive checks as necessary.
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A部分－散装普通液货－现场核实B部分－散装普通液货－口头确认C部分－散装液体化工品－口头确认声明我们,下面签名者,已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用,包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
船岸检查表模板及填写规范
船岸检查表模板及其填写规范目录：一，目的二，法律依据三，适用范围四，船岸检查表五，处罚六，散装货物的常见事故风险七，船岸双方义务八，填写规范九，易流态固体散装货物的注意事项一，目的为了加强海运固体散装货物监督管理，保障海上人命、财产安全；为了增加船岸之间的操作联系，提高操作的安全性。
二，法律依据《海运固体散装货物安全监督管理规定》已于2019年1月16日经第2次部务会议通过，现予公布，自2019年3月1日起施行三，适用范围船舶在中华人民共和国管辖海域内从事载运固体散装货物四，船岸检查表散货船装卸船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECKLISTFor Loading or Unloading Dry Bulk Cargo Carriers本表应由船长、码头负责人或其代表共同填写。
各条填写的注意事项参见所附指南。
操作的安全要求所有问题做肯定回答并在方格内相应标记，否则应写明原因，并且船方与码头应达成采用的预防措施的协议。
如某一条不适用则填写“N/A”并注明原因。
The Master and terminal manager, or their representatives, should complete the checklist jointly. Advice on points to be considered is given in the accompanying guidelines. The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively and the boxes ticked. If this is not possible, the reason should be given, and agreement reached upon precautions to be taken between ship and terminal. If a question is considered to be not applicable write "N/A", explaining why if appropriate.。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
港口卸船机卸船作业现场安全隐患排查项目清单
卸船机卸船作业现场安全隐患
风险点
编类 号型
名称
风险点 等级
作 业 卸船机 5 活 卸船作 动业 类
二级
责任 单位
卸船 队
排查内容与排查标准
作业步骤（检 查项目）
序 名称
号
卸船作 1
业
危险源或潜在事件/标准
指挥工未经培训上岗指 挥作业
工程技术措施 管理措施
培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施
粉尘大、视线差 超负荷作业、带故障作业
应急处置措施
工程技术措施 管理措施
培训教育措施 个体防护措施
应急处置措施
工程技术措施 管理措施
管控措施
1.发生其他伤害时，采取积极有 效的措施对伤员进行救治，并打 急救电话 2.发生设备刮碰事故，人员撤离 现场，设置警示标识 1.配备使用对讲机 1.粉尘大时卸船机司机停止作 业，等看清舱内的货物时再抓取 货物 1.严禁盲目蛮干、冒险作业 1.作业人员必须按要求穿戴劳 保防护用品 1.发生其他伤害时，采取积极有 效的措施对伤员进行救治，并打 急救电话 2.发生设备刮碰事故，人员撤离 现场，设置警示标识 1.设置计量衡，中控系统监控流 量 1.对大机安装称重及超负荷保 护装置要求、检查确认职责及检
日常检查
排查 周期
组织 级别
每班 次
班组 级
专业性检查
综合性检查
排查 周期
组织 级别
排2 次
站队 级
编类 号型
风险点
名称
风险点 等级
责任 单位
排查内容与排查标准
作业步骤（检 查项目）
序 名称
号
危险源或潜在事件/标准
自查表格散货船
□
□
6
装卸载计划是否经过船长和码头代表签字确认并存档
□
□
□
7
货舱进水报警系统是否正常
□
□
□
8
艏尖舱排水系统工作是否正常
□
□
□
9
装载仪工作状态是否正常
□
□
□
10
氧气分析和气体探测设备是否在船并状况良好
□
□
□
11
船舶是否已进行平舱或做出相应安排。载运非黏性固体散装货物的船舶是否已进行强制平舱并处于适运状态
□
□
□
12
货物的积载和隔离是否满足固散规则要求
□
□
□
13
载运易流态固体散装货物是否进行了适运水分抽样检测，检测报告是否在规定的有效期内。
□
□
□
14
舱盖是否关闭锁紧、风雨密状态良好
□
□
□
15
货舱内气体取样口标识是否清晰、状况良好
□
□
□
16
舱口围及其扶强材无严重锈蚀、变形、开裂
□
□
□
船长签名：日期：
注：
1、船舶在进行自查时应根据本船实际情况在“是”、“否”、“不适用”相应的项目下方的方框中“√”。
2、本自查表内每一项要求均包含多项内容，如果选择“是”则表示该要求的所有方面均符合要求，有一项不符合则应选择“否”。
12
货物的积载和隔离是否满足固散规则要求
□
□
□
13
载运易流态固体散装货物是否进行了适运水分抽样检测，检测报告是否在规定的有效期内。
中国籍船舶开航前安全自查清单
(散货船)
船名：港口Байду номын сангаас下一港：
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号.如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议.如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明.“船舶”和“码头"栏目下的方格,表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议)表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业. R—(复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目.仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查.如果我们获知任何项目的状态发生变化,将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1(共)A2（共）A3（共）A4（共）A5(码)A6（船）A1(码）A1（码）A1（船）A1（码)B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9(共)B1（共）B1(共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1(共)B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船"表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
This form is provided by the party of ship and both parties finish it together and sign it; both parties hold one for file.
R—表示在超过声明内规定的情况下，需要再次检查的项目。
R-Indicates items to be re-checked exceeding that agreed in the declaration.
5、如有安全相关未尽事宜，由船、岸双方共同协商后确定。
In the case of any doubts concerning safety, they should be negotiated and decided together by both parties.
BR
A13船岸消防水龙和灭火装置是否取得准备就绪，并保证立即可用？
Are fire hoses and fire-fighting equipment on board and ashore positioned and ready for immediate use?
BR
A14货物、燃料的装卸软管/硬臂是否正常？是否配置就绪？
A部分—通用
适用于所有液态危险品货船
Part A---General
Applied to all the cargo tanks of liquid dangerous goods
代码
Code
船舶
Ship
岸站
Port
备注
Remarks
A1是否已经说明并理解船、岸所应使用的应急信号？
船岸安全和防污染检查表
船/岸安全和防污染检查表（内河船舶适用）船舶名称........................港口............................ 泊位...........................到达日期........................ 到达时间.......................1.法律依据根据《上海港船舶污染防治办法》（上海市人民政府2015年第28号令）第十七条，由上海海事局制定本检查表示范格式。
2.技术依据本检查表适用于油类、散装化学品、液化气体三类货物作业的船舶/岸上安全和防污染确认。
参考了SOLAS公约、MARPOL公约、《国际散装运输危险化学品船舶构造和设备规则》、《国际散装运输液化气体船舶构造和设备规则》、《散装液体化工产品港口装卸技术要求》（GB/T15626-1995）、《油船油码头安全作业规程》（GB18434-2001）、《液化气体船舶安全作业要求》（GB18180-2010）、《国际油轮与油码头安全指南》、《国内航行海船法定检验技术规则》、《内河船舶法定检验技术规则》等，同时考虑了船舶和岸上在作业过程中的通用做法。
3.法律责任船舶在码头进行安全作业的责任和义务由双方共同承担。
在油类、散装化学品、液化气体货物装卸作业开始之前，负责的高级船员和码头代表应：(1)就作业程序，包括最大装载或者卸载率达成书面协议。
(2) 对于在货物装卸作业中出现的紧急情况下应采取的行动达成书面协议。
(3)在作业前对检查清单内的事项进行确认后，按照要求进行完整填写并签字，并在作业过程中保持该事项的持续落实。
船舶有下列情形之一的，将被视作“未按照要求填写安全和防污染检查表”，海事管理机构可按照《上海港船舶污染防治办法》第二十九条的规定进行行政处罚：(1)对检查清单内的事项未经确认就勾选或签字，或存在弄虚作假的。
(2)对应当检查并填写的事项未填写的。
(3)作业过程中，检查清单内已勾选或签字的事项较长时间未得到持续落实的。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST船名：泊位：港口：Ship’s Name：Berth No.：Port：靠泊时间：离泊时间：Time of arrival: Time of depart：填表说明：为了安全作业，对所有的问题均应肯定地做出回答，可在相应的方格内清楚地标上“V”记号。
如果不能作肯定的回答，则应说明理由，并就所应采取的相应的措施在船舶与油码头之间达成协议。
对认为不适用的任何问题，就在备注栏中注明。
“船舶”和“油码头”栏目下的方格，是供双方各自填写检查结果的。
在“代码”栏目中标有字母A、P或Ｒ者，分别表示如下意义：A——任何议定的程序和协议，均应以书面方式写明在本检查表的“备注”栏中，或者互相认可的其他表式中，无论哪一种方式，都应要求双方签字。
P——在否定回答的情况下，未经港口主管当局的准许，不可进行作业。
R——表示对不超出声明中时间间隔需要重复检查的项目。
表A——散装液体货物的一般要求PART A- BULK LIQUID GENERAL5船上是否有了有效的甲板现场值班？船/岸是否都有充分的监督？Is there an effective deck watch in attendance on board and adequatesupervision of operations on the terminal and on the ship?□□R6船/岸之间的系统使用是否正常？Is the agreed ship/shore communication system operative?□□AR7是否已经说明并理解船岸/所应使用的应急信号？Has the emergency signal to be used by the ship and shore beenexplained and understood?□□ A8是否已经议定了货物、燃油和压载水的装卸程序？Have the procedures for cargo, bunker and ballast handling beenagreed?□□AR9是否已经认识并了解拟装卸货物中有毒物质所具有的危险？Have the hazards associated in the cargo being handled beenidentified and understood?□□10是否已经议定了紧急停止（作业）程序？Has the emergency shutdown procedure been agreed?□□ A 11 船岸双方的消防水带和消防设备是否已经正确放置并随时可用？Are fire hoses and fire fighting equipment on board and ashorepositioned and ready for immediate use?□□12 货物和燃油的软管或输油臂状况是否良好、装配是否符合要求并适合于预定的用途？Are the cargo hoses in good condition and correctly connected withshore pipes for designed use?□□13船岸双方的排水孔是否已经堵塞严密、集液容器是否已经安置就位？Are scuppers effectively plugged and drip trays in positionboth ship and shore?□□R14不使用的货物和燃油软管接头是否已经用盲板妥善封闭并上紧全部螺栓？Are unused cargoes and bunker connected property secured with blankflanges fully bolted?□□15不使用的通海阀和舷外排出阀是否保持关闭并明显地系牢？Are sea and overboard discharge valves, when not in use, closed andvisibly secured?□□16所有货舱和燃油舱舱盖是否保持关闭？Are all cargo and bunker tank lids closed?□□17是否采用已议定的油舱透气系统？Is the agreed tank venting system be used?□□AR18P/V阀和/或高速排气装置的效用，是否已经用提升校验设施（如装置有）验明正常？Is the operation of the P/V system been verified?□□19手电筒是否属于认可类型？Are hand torches of an approved type?□□声明DECLARATION我们已经根据需要，对本检查表的项目共同进行了检查，我们确信所作出的记录就我们所知是正确无误的。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明1 / 62 / 63 / 64 / 65 / 6我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B 部分的各个项目，如果适用,包括C 或D 部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过 时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R ”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名： 泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间 项目A1（共） A2（共） A3（共） A4（共） A5（码） A6（船） A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
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散货船装卸船/岸安全检查项目表
船名：日期：
港口：码头：
泊位水深：最小水上高度①：
到港吃水（读数/计算）：水上高度：
计算出港吃水：水上高度：
本表应由船长、港口经营人负责人或其代表共同填写。
操作安全要求所有问题做肯定回答并在方格内相应标记“√”，否则应标记“×”并写明原因，同时，船舶与港口经营人应就采用的预防措施达成协议。
如其中有关条目不适用，则填写“—”并注明原因。
注：①水上高度应考虑：船舶在内河或河口空船吃水状态时通过桥梁时最高桅杆的高度以及船舶靠泊和在泊时所要求安全避让的装卸机械的高度。
本表一式四份，港口经营人、船舶各留存一份，海事管理机构和港口行政管理部门备查各一份。
同意以上各项内容：
时间日期
船舶港口经营人
姓名及职务姓名及职务。