高血压病的规范诊治及社区综合管理

高血压病的规范诊治及社区综合管理技术规范一、规范化测量血压：1、测压前准备：测压前30分钟不喝咖啡或酒，不剧烈活动，排空膀胱，静坐休息5—10分钟。

2、仪器：选择定期校准的台式水银血压计、或经过验证的电子血压计（ESH国际标准）、动态血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。

3、影响血压测量准确的因素：受测者的准备；体位；手臂位置；左右手臂以血压较高侧为准；袖带与心脏位置持平；放气速度2—4mmHg//秒；次数2—3次，至少2次，间隔1分钟；尾数以0、2、4、6、8表示，避免偏好。

测量血压的同时，应测定脉率。

如有体位性低血压，应测量治疗后血压。

必要时测量双上肢、下肢血压。

二、高血压的诊断标准和危险评估：1.高血压的定义未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者。

一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。

2.诊断标准：1)诊室血压2)家庭自测血压：诊断标准为≥135/85mmHg3)动态血压：24小时≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜间≥120/70mmHg。

3.高血压的分级：血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120 和<80正常高值120-139 和/或80-89高血压：≥140 和/或≥901级高血压（轻度）140-159 和/或90-992级高血压（中度）160-179 和/或100-1093级高血压（重度）≥180 和/或≥110单纯收缩期高血压≥140 和<90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

4. 危险分层：根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，危险分层分为：低危、中危、高危；高血压危险因素：性别、年龄、吸烟、血压、血脂、血糖、体重指数、高同型半胱氨酸等。

靶器官损害筛查：心电图、心脏B超、颈动脉B超、血肌酐、尿微量白蛋白、眼底检查并存的临床疾病：脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；心脏疾病；心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭；肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能不全；外周血管疾病；视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿；糖尿病5. 排除继发性高血压：以下几种情况应警惕继发性高血压1). 发病年龄小于30岁2). 高血压程度严重(如高血压3级及以上)3). 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4). 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5). 阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6).下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7). 降压药物效果差，血压不易控制8). 睡眠呼吸暂停三、高血压的规范化治疗：1. 高血压治疗目标：普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制一般不应低于110/70mmHg。

2. 治疗时机的选择：注意控制危险因素、早诊早治和规则化的管理。

3. 高血压非药物治疗(生活方式干预)1）减少钠盐摄入，增加钾盐摄入：尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺（每日应少于6g盐）；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。

2）控制体重；3）戒烟；4）不过量饮酒：每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。

不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。

5）体育运动；6）减轻精神压力，保持心理平衡。

4. 药物治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。

5. 降压药物的种类及临床应用：包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

此外，α-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

常用的各种降压药高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药固定配比复方制剂6. 降压治疗的策略降压药物选择要注意个体化，根据患者个体状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定。

常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂(二氢吡啶类) 老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常,心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类) 心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压 高龄老年高血压 单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全 心力衰竭利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭 心肌梗死后 肾功能衰竭 高血钾β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后 快速性心律失常 稳定型充血性心力衰竭 Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞 哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病 糖耐量低减 运动员α-受体阻滞剂前列腺增生 高血脂体位性低血压心力衰竭联合治疗方案推荐参考注：A ：ACEI 或ARB ；B ：β受体阻滞剂；C ：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D ：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。

ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F ：低剂量固定复方制剂。

第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。

常用降压药的适应症适应症CCB ACEI ARB D β-BK 左室肥厚＋＋＋±﹣肾功能不全±＋＋＋* ﹣颈动脉增厚＋±±﹣﹣心绞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋** ＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性脑血管病＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±﹣房颤预防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂异常±＋＋- - 四. 特殊人群的降压治疗：老年高血压的临床特点如下：1.收缩压增高，脉压增大。

2.血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。

3.常见血压昼夜节律异常。

4.白大衣高血压增多。

5.假性高血压（pseudohypertension）增多。

药物治疗：老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。

常用的5类降压药物均可以选用。

对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。

对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。

控制目标：参考建议：当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药。

降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。

用药中密切观察病情变化。

五、相关危险因素的治疗：在积极治疗高血压的同时,应考虑患者总体心血管危险,进行综合干预,干预有关危险因素,处理并存临床疾患。

尤对高血压伴高胆固醇血症、冠心病、脑血管病、糖尿病患者应进行相关治疗。

高血压的相关治疗，应在上级医院取得治疗方案,并在上级医生指导下基层持续治疗与随访。

六、高血压的预防和教育：注意一般人群、高危人群和患者人群的各自的教育重点，坚持健康教育是高血压规范化管理的重要措施。

七、转诊方案：⑴对初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：①合并严重的临床情况或靶器官的损害；②患者年轻且血压水平在3级；③妊娠和哺乳期妇女；④发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况；⑤检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况；⑥双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者；⑦血钾偏低，补钾后效果不明显者；⑧超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者；⑨可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者；⑩其它难以处理的情况。

⑵随诊患者有下列情况之一者应向上级医院转诊：①规律药物治疗2～3个月，血压仍未达标；②血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；③血压波动很大，临床处理困难者；④在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；⑤患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。

社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

⑶上级医院向社区转诊：对已确诊和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进行长期监测和随访管理。

八、高血压的规范化管理：1、高血压筛查：建立健康档案，包括基本情况、家族史、现病史、生活方式、体检等；2、选择干预方式；3、评价管理高血压病人；4、制定保健计划；5、制定总目标和阶段目标；6、高血压随访管理：分级管理。

7、高血压效果评价：防治指标的知晓率、服药率和控制率，管理指标的管理率和管理人群血压控制率。