高血压诊疗常规

老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗

高血压

一、详细询问病史

性别、年龄、病程、既往史、家族史、心理社会因素、生活方式、特殊药物史二、实验室检查与体格检查

常规检查：

血常规，尿常规，尿微量白蛋白

血生化：空腹血糖，血脂分析，肝肾功，血钾，C-反应蛋白，同型半胱氨酸

器械检查：心电图/动态心电图，动态血压监测，超声心动图，颈动脉/股动脉超声，胸片，眼底检查

进一步检查：

化验：餐后血糖；甲状腺功能测定；24小时尿蛋白定量；血浆肾素活性；血和尿醛固酮；血和尿皮质醇；血和尿儿茶酚胺；

器械检查：脉搏波传导速度/踝臂指数；肾和肾上腺超声；CT；头颅磁共振成像；动脉造影；多导睡眠呼吸监测；

继发性高血压体征：

Cushing综合征面容

甲亢：触诊甲状腺大小，突眼，下肢胫前水肿

嗜铬细胞瘤：可见神经纤维瘤性皮肤斑

多囊肾：触诊肾脏增大

肾血管性高血压：腹部闻及血管杂音

主动脉缩窄或主动脉病：主动脉听诊区或胸部杂音，股动脉搏动消失或下肢动脉压降低

器官损害体征：

脑：颈动脉杂音；运动或感觉功能缺失；

眼底：视网膜动脉病变2级~4级

心脏：心尖搏动位置及性质；心律失常；心室奔马律；肺部啰音；重力性水肿

外周血管：肢体动脉搏动减弱、消失、不对称；肢端发凉；皮肤缺血性改变

三、评估

I 高血压分级及心血管危险因素

II 判断高血压原因（原发还是继发）

III 靶器官损害及相关临床状况

IV 进行危险分层，决定是否给予药物治疗，评估10年心血管事件发生率

老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗

表1. 血压水平分类

分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压≤120 和≤80

正常高值120~139 和/或80~89

高血压：（未用药，3次非同日）≥140 和/或≥90 1级高血压（轻度）140~159 和/或90~99

2级高血压（中度）160~179 和/或100~109

3级高血压（重度）≥180 和/或≥110

单纯收缩期高血压≥140 和＜90

表2. 影响预后的因素

心血管危险因素靶器官的损害（TOD）相关临床情况（ACC）·高血压（1~3级）·左心室肥厚·脑血管病

·男性＞55；女性＞65 心电图缺血性卒中

·吸烟超声心动图：LVMI 脑出血

·糖耐量受损或空腹血糖异常男≥125，女≥120 g/m2短暂性脑缺血发作

·血脂异常：·颈动脉超声IMT≥0.9mm·心脏疾病TC ≥ 5.7mmol/L或动脉粥样硬化斑块心肌梗死史

或LDL-C＞3.3mmol/L ·脉搏波速度（颈-股）≥12 m/s 心绞痛

或HDL-C＜1.0mmol/L ·踝/臂指数＜0.9 冠状动脉血运重建

·早发心血管病家族史·血清肌酐轻度升高慢性心力衰竭

（一级亲属，发病年龄<50岁）男性115~133μmol/L ·肾脏疾病

·腹型肥胖或肥胖女性107~124μmol/L 糖尿病肾病腰围：男性≥90 cm；·估算GFR 降低肾功能受损（血肌酐）女性≥85cm；＜60ml /min /1.73 m2男性>133μmol/L 肥胖：BMI ≥ 28kg/m2·微量白蛋白尿：女性>124μmol/L ·血清高同型半胱氨酸：尿白蛋白30~300mg/24h 蛋白尿（>300mg/24h）≥ 10μmol/L白蛋白/肌酐比：≥30mg/g ·外周血管疾病

·视网膜病变：出血或渗出，

视乳头水肿

·糖尿病

空腹血糖≥7.0mmol/L

餐后血糖≥11.1mmol/L

糖化血红蛋白≥6.5%

老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗

表3. 风险分层

血压（mmHg）

危险因素和病史

1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危

1~2个危险因素中危中危很高危

≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危

临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危

四、治疗

I 目标：一般高血压患者血压降至<140/90mmHg；

老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低；

稳定的冠心病或糖尿病及肾病患者一般降至<130/80mmHg，但要个体化。

脑卒中后的高血压患者<140/90mmHg；

根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平，年轻和病程短者速度可快些，老年人和病程长、有并发症者速度宜慢。

II 策略：

很高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；

高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；

中危患者：先观察血压及危险因素数周，评估靶器官情况，然后决定是否开始药物治疗。

低危患者：观察患者较长一段时间，监测血压，评估靶器官情况，然后决定是否开始药物治疗。

2级以上高血压患者：应给予药物降压治疗；

1级高血压患者：可在生活方式干预数周后，若无效，则开始药物治疗。

Ⅲ非药物治疗

1、控制体重

2、合理饮食：减少钠盐摄入，增加钾摄入，多吃蔬菜、水果，限量饮酒，

减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入

3、规律运动

4、戒烟

Ⅳ药物治疗

1、用药原则：小剂量开始；首选长效制剂；联合用药；个体化；

首先考虑有无禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格

2、常用降压药种类：见表4

3、联合用药方案：推荐以下联合方案：

⑴D-CCB + ACEI；⑵D-CCB + ARB ；

⑶噻嗪类利尿药+ ARB；⑷噻嗪类利尿药+ ACEI ；

⑸D-CCB + 噻嗪类利尿药；⑹D-CCB + 受体阻滞剂；

4、监测血压，评估效果。