医保控费系统介绍(不带知识库)
医保控费系统介绍(基于医保知识库)
诊疗知识 …
骨科疾病 呼吸病学疾病 耳鼻咽喉头颈外科疾病 心血管外科疾病 免疫学疾病 泌尿外科疾病 …
卫生部临床路径（375个）
自整理临床路径（509个）
常用处方（超过2100条） 经验处方（超过200条） 临床护理指南 临床护理路径 护理规程控制 正常参考值 指标与疾病临床关联分类 病种质量控制指标 病种经济指标 病种治疗效率指标 运营考核指标
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
• 分析方式： 趋势、同 比、排名、 超限
常用统计分析指标 医保指标分析 药品指标分析 材料指标分析
其他常用控费解决方案
单病种付费 适应症用药控制 审批流程 材料使用控制 辅助用药控制
医保知识库与his端集成案例
----临床指南
医保知识库与his端集成案例
----临床指南提醒
医保知识库与his端集成案例
用法
给药途径不适宜
抗生素知识库
抗生素预防使用规则
给药时间不适宜
化药说明书 （超过18万条）
药物适应证不适宜规则 药物不良反应知识库
抗生素治疗使用规则
给药频次不适宜
特殊药品
精神类药品 麻醉类药品
处方开具规则限制 处方用法用量限制 处方用法用量限制 医疗机构使用限定
中成药（内容整理，审核）
医保控费制度及措施范文
医保控费制度及措施范文随着医疗技术的不断发展和医疗成本的不断上涨，医疗保障制度也面临越来越大的压力，医保控费制度成为一种必然选择。
医保控费制度是指医疗保险部门根据医疗服务的实际情况和医疗成本的变化，通过制定相应的控费措施，合理控制医疗费用，保障医保基金的可持续发展。
本文将从医保控费制度的必要性、现状分析及存在问题、解决方案等方面进行探讨。
一、医保控费制度的必要性1.面临的问题当前我国医疗保障制度面临的主要问题有：医保基金的支付压力日益加大，医疗服务需求不断增长，医疗费用飞涨，医患纠纷频发等。
首先，医疗费用问题。
随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，单个医疗项目的收费也逐渐增加。
如果未来医疗保障制度不能有效控制医疗费用，则随之而来的医保基金的支付压力将会变得更加巨大。
其次，医疗服务需求问题。
我国人口老龄化加剧，疾病谱不断变化，医疗服务需求呈现出多样性和个性化趋势。
这就要求医疗保障制度能够灵活应对，满足不同群体的医疗需求。
再次，医患纠纷问题。
医患关系日益紧张，医患纠纷频发成为一个严重的社会问题。
一方面是医生承受巨大的工作压力，另一方面是患者对医疗服务的质量和效果提出更高的要求，这导致了医患之间的矛盾不断加深。
2.医保控费制度的必要性基于上述问题，医保控费制度的实施具有以下几个方面的必要性：(1)有利于维护医保基金的可持续性。
医保基金是保障医疗务工作的经济基础，唯有保证医保基金的可持续发展，才能保障医疗服务的可持续发展。
(2)有利于提高医疗服务效率。
通过控费制度的实施，可以合理规范医疗服务的收费标准和流程，有效降低医疗费用，提高医疗服务效率，满足人民群众的医疗需求。
(3)有利于缓解医生的工作压力。
医生是医疗服务的主要提供者，医疗费用的飞涨也给医生带来巨大的经济压力。
通过控费制度的实施，可以减轻医生的工作压力，提高医疗服务的质量。
二、医保控费制度的现状分析及存在问题1.医保控费制度的现状分析在我国，医保控费制度已经开始初步建立，但在实际执行中存在一些问题：(1)医保控费制度不够完善。
医保知识培训学习
医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。
它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。
医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。
基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。
这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。
医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。
医保智能监控系统方案
五、合规性保障
1.遵循相关法律法规：确保项目符合国家医疗保险政策、信息安全法规等要求。
2.数据安全：采取加密、脱敏等措施，保障数据安全。
3.隐私保护：严格遵守隐私保护规定，确保个人信息安全。
4.合规审查：定期对项目进行合规审查，确保项目持续符合法律法规要求。
第2篇
医保智能监控系统方案
一、引言
随着我国医疗保险制度的深化改革和覆盖面的不断扩大，确保医保基金的安全、合理使用成为当前医疗保险管理的核心任务。为提高医保基金监管能力，减少违规行为，本方案提出构建一套合法合规的医保智能监控系统，旨在通过先进的信息技术手段，对医保基金使用进行实时监控，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益。
1.数据源模块
-医疗机构数据：采集医疗机构基本信息、服务能力、医疗质量等数据。
-参保人员数据：采集参保人员基本信息、健康状况、就医历史等数据。
-药品和医疗服务数据：采集药品使用情况、医疗服务项目、费用标准等数据。
2.数据处理模块
-数据清洗：去除重复、错误和不完整的数据，提高数据准确性。
-数据转换：统一数据格式，构建数据模型，为分析提供标准化数据。
三、功能模块
1.数据采集模块
（1）医疗机构数据：包括医疗机构基本信息、医疗服务项目、药品和医用耗材使用情况等。
（2）参保人员数据：包括参保人员基本信息、就医记录、费用报销情况等。
（3）医保基金数据：包括基金收入、支出、结余等情况。
2.数据处理模块
（1）数据清洗：对采集到的数据进行去重、纠正、补全等操作，确保数据质量。
（2）数据整合：将来自不同来源的数据进行整合，形成统一的数据视图。
医保智能化监管和控费审核模式的应用思路
医保智能化监管和控费审核模式的应用思路在当今社会，医疗保障体系对于维护人民的健康和福祉起着至关重要的作用。
然而，随着医疗费用的不断上涨和医疗服务的日益复杂，医保监管和控费面临着巨大的挑战。
为了确保医保基金的合理使用和可持续发展，智能化监管和控费审核模式应运而生。
本文将探讨医保智能化监管和控费审核模式的应用思路，以期为提高医保管理水平提供有益的参考。
一、医保智能化监管和控费审核的背景与意义随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗费用的增长速度远远超过了经济发展的速度。
这给医保基金带来了巨大的压力，同时也滋生了一些违规行为，如过度医疗、虚假诊疗、套取医保基金等。
传统的医保监管和控费手段主要依赖人工审核，效率低下且容易出现疏漏。
因此，引入智能化技术，实现医保监管和控费的自动化、精准化和实时化，具有重要的现实意义。
医保智能化监管和控费审核模式可以有效提高医保基金的使用效率，保障基金的安全运行。
通过对医疗数据的实时监测和分析，能够及时发现异常的医疗行为和费用支出，为医保部门提供决策支持，从而采取相应的措施进行干预和处罚。
同时，智能化审核模式还可以减少人工审核的工作量，提高审核的准确性和公正性，避免人为因素的干扰。
二、医保智能化监管和控费审核的关键技术1、大数据分析技术医保智能化监管和控费审核离不开对海量医疗数据的分析处理。
通过整合医保系统、医疗机构信息系统、药品采购平台等多源数据，建立统一的数据仓库，并运用数据挖掘、机器学习等技术，挖掘数据中的潜在规律和关联关系，为监管和控费提供有力的依据。
例如，可以通过分析患者的就诊记录、诊断结果、治疗方案和费用明细，发现不合理的医疗行为和费用支出模式。
2、人工智能技术人工智能技术在医保智能化监管和控费审核中发挥着重要作用。
其中，自然语言处理技术可以对医疗文书进行自动化的语义理解和信息抽取，提高审核的效率和准确性；图像识别技术可以对医疗影像进行分析，辅助判断诊断的合理性；深度学习算法可以对医疗数据进行建模和预测，提前发现潜在的风险和异常。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍这是一个基本医疗保险医疗服务监控系统的介绍文档，包含以下章节：系统概述、主要功能、系统架构、数据安全、系统使用、附件和法律名词及注释。
系统概述：基本医疗保险医疗服务监控系统旨在监控和管理基本医疗保险的医疗服务，确保医疗资源的合理分配和医疗服务的质量。
该系统通过收集、整理、分析和展示医疗数据，为相关部门和决策者提供参考依据，以优化医疗服务的效率和质量。
主要功能：⒈数据采集：系统通过与医疗机构和医疗保险机构对接，实时获取医疗数据，包括就诊人数、就诊类型、医疗费用等。
⒉数据整理：系统对采集到的数据进行整理、清洗和分类，形成规范化的数据集，并与历史数据进行比对和分析。
⒊数据分析：系统通过数据挖掘和分析算法，对医疗数据进行深度挖掘和分析，发现医疗服务的规律和趋势，并相应的报告和图表。
⒋监控预警：系统根据设定的监控指标和规则，对医疗数据进行实时监控，并发现异常情况，如费用异常、过度就医等，及时发出预警提示。
⒌决策支持：系统根据数据分析结果和监控预警信息，提供决策支持的建议和方案，帮助相关部门和决策者制定医疗政策和措施。
系统架构：基本医疗保险医疗服务监控系统采用客户端-服务器架构，主要包括前端界面、数据处理层和数据存储层。
⒈前端界面：提供用户交互界面，包括数据展示、报告、监控设置等功能。
⒉数据处理层：负责数据的采集、整理、分析和预警等功能，采用大数据处理技术和机器学习算法。
⒊数据存储层：用于存储采集到的医疗数据和分析结果，采用分布式数据库和云存储技术，具备高可用性和扩展性。
数据安全：为保护医疗数据的安全和隐私，系统采取了以下安全措施：⒈数据加密：对于敏感数据和个人隐私数据，采用加密算法进行加密处理，确保数据传输和存储的安全。
⒉访问控制：通过用户身份验证和权限管理，限制不同用户对数据和功能的访问权限，防止未授权用户的访问。
⒊审计跟踪：对于系统的操作和数据访问，进行审计跟踪，记录用户操作和访问日志，方便追溯和审核。
个人智慧医保系统设计方案
个人智慧医保系统设计方案设计方案：一、背景介绍：随着医疗技术的不断发展和人们健康意识的提高，医疗服务的需求越来越高。
而医疗费用的不断增长也成为困扰人们的问题之一。
为了解决这一问题，个人智慧医保系统应运而生。
该系统通过智能化的运营管理，为个人提供更加智能、便捷和高效的医保服务，能够精确控制医疗费用，提高医保效率，增强医保管理的可持续性。
二、系统架构设计：个人智慧医保系统主要包括前台接入、后台管理和数据统计三大模块。
1. 前台接入：前台接入模块包括个人用户终端和医疗机构终端。
个人用户终端可以通过手机APP或网页进行访问，实现个人医疗数据的录入、查询和统计分析。
医疗机构终端用于与个人用户进行信息交互，包括开展诊疗活动、发放医疗凭证等。
2. 后台管理：后台管理模块是系统的核心部分，包括数据库管理、统计分析、政策管理、权限控制等功能，主要负责数据的存储、管理和统计分析。
后台管理还可以根据不同的医保政策进行管理，包括医疗费用报销标准、医保参保范围、医疗机构认证等。
3. 数据统计：数据统计模块实现对医疗数据的统计分析，包括个人就医次数、就医金额、就医方式等。
通过数据统计可以发现个人就医行为和消费规律，为医保管理部门制定合理的医保政策提供科学依据。
三、系统功能设计：1. 个人医疗数据管理：个人用户可以通过手机APP或网页进行个人医疗数据的录入、查询和管理。
包括个人基本信息、医疗历史记录、就医费用等。
2. 医疗机构管理：医疗机构终端可以通过系统进行医疗活动的管理，包括就医登记、费用结算、医疗凭证发放等。
3. 医保政策管理：后台管理模块可以根据不同的医保政策对个人医疗数据进行管理，包括医疗费用报销标准、医保参保范围、医疗机构认证等。
4. 数据统计分析：后台管理模块可以对个人医疗数据进行统计分析，包括个人就医次数、就医金额、就医方式等。
通过数据统计可以发现个人就医行为和消费规律，为医保管理部门制定合理的医保政策提供科学依据。
医保控费政策梳理
医保控费政策梳理一、医保总额控制医保总额控制是指对医保基金的支出总额进行限制，以确保医保基金的合理使用和可持续发展。
医保总额控制政策旨在通过设定合理的支付标准，控制医疗费用的过快增长，提高医保基金的使用效率。
二、医保支付方式改革医保支付方式改革是指改变传统的按项目付费的方式，采取更加科学合理的支付方式，如按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等方式。
通过改革医保支付方式，可以更加真实、全面地反映医疗服务的成本和价值，促进医疗机构和医务人员提高服务质量和效率。
三、医保监管政策医保监管政策是指对医保基金使用和管理过程中的各个环节进行监督和管理的政策。
通过制定明确的监管规则和标准，确保医保基金的合理使用和安全运行。
同时，加强对医疗机构和医务人员的监管，防止医疗资源的浪费和滥用。
四、医保支付标准制定医保支付标准制定是指根据医疗服务的成本和价值，制定合理的医保支付标准。
通过制定合理的支付标准，可以促进医疗机构和医务人员提供更加优质、高效的医疗服务。
同时，也可以防止医疗费用的不合理增长。
五、医保支付方式调整随着医疗技术的不断发展和医保政策的不断完善，需要对医保支付方式进行调整。
例如，可以引入更加科学的支付方式，如按人头付费、按服务单元付费等。
同时，也可以根据实际情况对现有的支付方式进行调整和完善。
六、医保监管政策调整随着医保政策的不断完善和医疗市场的不断变化，需要对医保监管政策进行调整。
例如，可以加强对医疗机构和医务人员的监管力度，加强对医保基金的监管和管理。
同时，也可以根据实际情况对现有的监管政策进行调整和完善。
七、医保支付标准调整随着医疗技术的不断发展和医疗费用的不断变化，需要对医保支付标准进行调整。
例如，可以根据实际情况对现有的支付标准进行调整和完善。
同时，也可以引入更加科学的支付标准制定方法，如基于大数据分析的方法等。
八、医保监管政策完善随着医疗市场的不断变化和医保政策的不断完善，需要对医保监管政策进行完善。
医保控费系统介绍(基于医保知识库)
知识应用 专家评审
注：知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范，以及高校、研究所和国外权威机构公 认的知识标准；同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。
知识来源 药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
药学知识
化药知识 中药知识
化药药理学分类 （目录1844）
药物配伍知识库
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
医保知识
知识应用
传染病常用药物治疗处方 内科疾病常用药物治疗处方 儿科疾病常用药物治疗处方 外科疾病常用药物治疗处方 妇产科常用药物治疗处方 眼科疾病常用药物治疗处方 耳鼻喉科常用药物治疗处方 … 传染病经验处方 儿科疾病经验处方 内科疾病经验处方 外科疾病经验处方 眼科疾病经验处方 …
知识来源
药品知识
本公司第一代医保费用控制系统 研发时间： 2006年 项目背景： 2006年上海医保11号文件下发，全面实行总额预付制，对结余有奖励，超支 有惩罚。所以各医疗机构迫切希望管理好自己的医保费用。随后，以总额控制为目 标的医保费用控制系统诞生。
医疗保障信息系统简介
1.我国的公费医疗制度
1952年政务院（国务院的前身）颁布了《关于全国各 级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人 员实行公公教费费育医医、疗疗科的研预适 、防用 卫的对 生指象 事包 业示括 单》政 位，府 的、 工标党 作志派 人着、 员人 等公民。费团公医体费疗、医文疗制化的度、经正 式实施。费范来畴源。由公国费家 医通 疗过 的财 管政 理预 机构算是列由支各，级属政于府国组民建收的入，再审分核配各的
医疗保险作为一种财务保障机制，始于1883年德国颁布的《疾病保险 法》，其中规定某些行业中工资少于规定限额的工人应强制加入疾病 保险基金会，基金会会强制性征收工人和雇主应缴纳的医疗保险基金 ，并用于工人的疾病医疗。这标志着医疗保险作为一种强制性社会保 障制度得以确立 。
2.医疗保险制度的产生和发展
卫生信息管理学
16
2.社会医疗保险信息的特点
综合性
社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，是对国民收入进行的 分配和再分配，属于劳动力的生产费用和再生产费用。
流动性
社会医疗保险信息是动态的，它与每一位社会劳动者和用人单位都有信 息交换。
随机性
由于参保人群个体的健康状况差异大，同时疾病风险将具有很大的不可 避免性和不可预知性，导致社会医疗保险信息的随机性。
7
3.我国医疗保障体系简介
我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体 基本医疗保险由：城镇职工基本医疗保险、城镇居民
基本医疗保险、新型农村合作医疗 构成 城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由 政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后 个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能 够与其他社会成员一样享有基本医疗保障
医疗保险信息管理系统产品介绍
功能介绍
结算管理： 住院费用审核、住院费用结算、住院费用稽核、诊费用审核、门诊费用结算、门诊费用稽核、结算费用查询、 取消费用结算。
定点单位管理： 定点机构设置、数据同步、药品信息维护、医院费用维护、药品增加申请、住院日期变更审批、住院结算类 别管理。
家属人员医保： 家属人员登记、家属人员维护、家属人员调转、家属保险终止、家属磁卡管理、生成缴纳计划、家属人员缴 费、家属人员补缴、家属缴费调整、家属人员报销、家属住院报销、家属住院报销撤消、住院报销查询、家属 结算管理、家属人员收费查询、家属人员报销查询。
手册（磁卡）管理： 手册变更、手册挂失、挂失查询、密码修改、手册打印设置。
功能介绍
医院业务管理： 住院人员登记、住院人员登记审批、收费登记查询、住院费用登记、住院日期变更、异地住院登记、住院登 记查询、住院费用查询、住院结算查询、费用核算统计、预报销测算。 医保基金收缴： 缴费基数维护、缴纳计划、缴费通知单、财务收费登记、财务收款明细查询、基本医疗收款汇总、大额保险 收款汇总、缴费划帐、缴费划帐查询、补缴核定、补缴收款、补缴划帐、补缴汇总统计、补缴明细查询、灵活 就业一次补缴、灵活就业一次补缴查询。
报表管理(1)： 基本医疗、家属、学生参保人数统计、基本医疗保险费个人帐户收缴情况、基本医疗保险费统筹收缴情况、 补充保险情况、参加职工基本医疗保险人员情况、家属基本医疗保险基金收支情况表、学生医疗保险基金收支 情况表、基本医疗保险费计划征缴情况、职工基本医疗保险参保情况统计。
功能介绍
报表管理(2)： 家属基本医疗保险.学生医疗保险参保情况统计表、灵活就业人员基本医疗保险参保情况统计、大额医疗费用 补助保险支出情况统计表(疾病属性)、基本医疗保险职工住院医疗费支出情况、基本医疗保险退休人员住院医 疗费支出情况、基本医疗保险统筹基金支出情况统计表(疾病属性)、定点药店支出情况、基本医疗保险职工门 诊医疗费支出情况、基本医疗保险退休人员门诊医疗费支出情况、基本医疗保险统筹基金支出情况统计表(报销 地点)、大额医疗费用补助保险支出情况统计表(就诊地点)、基本医疗保险基金支出情况统计表、定点医院医疗 费结算统计、定点医院门诊、诊所、药店结算支付统计表。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍该系统主要包括以下几个方面的内容：1.医疗服务监控：系统利用信息技术手段，对医疗机构、医生、药品和医疗项目等进行监控和评估。
通过实时监控医疗机构的医疗服务数据，包括诊断、手术、药品使用情况等，对医疗机构的医疗服务质量进行评估，提醒并指导医疗机构合理使用医疗资源和控制医疗费用。
2.医疗费用管理：系统对医疗费用进行管理，根据病情和医疗服务项目的合理性，对医疗费用进行控制和审核。
通过对医疗费用的实时监控和审核，系统可以及时发现费用异常和违规行为，并采取相应的措施进行整改和惩处。
3.医疗服务评价：系统根据医疗服务数据和患者反馈信息，对医疗机构的医疗服务进行评价和排名。
通过对医疗机构的评价和排名，可以为患者选择合适的医疗机构和医生提供参考，并对医疗机构的医疗服务质量进行监督和改进。
4.医疗服务监管：系统对医疗机构的基本医疗保险工作进行监管和评估。
通过对医疗机构的基本医疗保险工作进行监控和评估，可以发现潜在的风险和问题，并及时采取措施进行整改和改进，确保医疗机构的基本医疗保险工作符合相关法律法规和政策要求。
5.医疗服务信息管理：系统对医疗服务信息进行管理和存储，包括医疗机构的基本信息、医生的执业信息、患者的病历信息和药品的使用信息等。
通过对医疗服务信息的管理和存储，可以为基本医疗保险的相关工作提供数据支持和决策参考。
总的来说，基本医疗保险医疗服务监控系统通过对医疗服务数据的监控和管理，可以提高医疗服务质量，控制医疗费用，保障基本医疗保险的可持续发展。
同时，该系统也可以为患者选择合适的医疗机构和医生提供参考，促进医疗服务的优质发展。
医保控费系统需求
医保控费系统需求1 系统技术架构医保费用调控系统是基于.NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。
医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。
易于扩展，适应未来发展。
系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程(IOP)、面向方面编程(AOP)、依赖注入(DI)以及对象关系映射技术(ORM)等。
1.1 系统框架图基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表。
1.2 系统安全性设计本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。
真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。
1)通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。
客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。
2)数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用户操作日志数据）都采用API级别的数据加密。
从源头保证数据的安全。
3)业务功能安全设计系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的每种权限下的用户的每一个操作过程日志。
如果出现数据或功能安全性事故后，可以很容易地从用户操作过程日志中进行事故分析并快速确定事故责任人。
2 系统功能（1）、医保规则知识库系统提供基于三个目录和医疗服务项目价格目录的医保智能审核规则设计，内置默认审核规则，默认的审核规则包括药品、诊疗服务项目和疾病等三大类，具体包括：●药品规则类型1) 限制疾病用药审核2) 出院带药审核3) 保险类型审核（基本医疗、工伤、生育等保险审核）4) 就诊方式审核5) 中药饮片审核6) 医保不予支付中药饮片审核7) 全为单味不予支付中药饮片组成的中药处方审核●诊疗项目规则类型8) 年龄限制（儿童、新生儿、高龄等使用限制）9) 性别限制10) 疾病限制11) 不合理入院12) 分解住院13) 指定手术单病种审核14) 保险类型审核（基本医疗、工伤、生育等保险审核）15) 就诊方式审核16) 收费频次审核（住院总频次，针对同类型的收费项目如级别护理，根据收费数量和住院天数进行匹配给予提醒，避免重复收费；每日频次审核，针对按天、小时收费的诊疗项目根据住院天数进行提醒避免重复收费，如按小时收费同一天超过24个小时给予护士提醒）17) 重复收费审核疾病规则类型18) 诊断合理性审核（2）、规则设定系统应支持医院根据医保政策要求，自行动态补充配置所需新规则，在规则制定完毕后，可与一体化临床工作站或HIS进行集成，形成管控机制，当诊疗行为与管控规则发生冲突时，系统将通过一体化临床工作站和HIS对该行为进行提醒与限制等干预行为，医保相关管理人员可查看审核结果与记录，动态监测医保违规提醒的情况。
医疗保障信息平台应用系统介绍
基层服务系统 信访服务 移动支付
个人医疗待遇申请 基层服务
实名身份认证 法规政策查询 本省特色信息查询
待遇试算 信息发布 公共服务运行监测 个人身份信息查询 社会监督 异地就医网上查询 异地就医网上经办
...
药品和医用耗材招 采管理系统
联采管理
招采管理
采购管理
结算管理
药品和医药耗材采 购
药品变更
医保 相关机 构、人员 信息 医疗 服务相 关信息
药品 、耗材 相关信 息
医保 相关机 构、人员 信息 医疗 服务相 关信息 药品 、耗材 相关信 息
医疗 保障智 能监管 系统 基金 运行及 审计监 管系统
医疗 服务价 格管理 系统 医保 业务基 础系统 信用 评价管 理系统 支付 方式管 理系统
9
1 内部统一门户系统-总体业务流程
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消息和文件
统一工作流程管 理
用户、角色、权 限管理
统一账户 统一身份认证
领导驾驶舱 监管图表展示
个人工作台
统一鉴权 进入系统
10
2 基础信息管理系统
建设目标
➢ 基础信息管理系统是对医疗保障的所有业务标准数据进行统一汇聚和更新管理。各省可 参与修改和审核医疗政策相关数据，逐步形成全国统一标准，统一数据格式。
业务描述
➢ 由国家制定统一的业务流程和建设规范；实现城镇职工、城镇居民、农村居民的三保整合，对参 保单位和人员进行参保、备案及待遇享受资格管理；对医保目录和标准进行管理；管理定点医药 机构协议，支持医疗费用的即时结算，对定点医药服务机构的违规行为进行监管处罚，并对定点 医药机构和照护机构费用进行结算管理；提供与财务软件对接的基金财务支付功能；对医疗保障 政策参数进行管理；对单位、个人、定点医疗机构提供基础信息、个人账户、就医结算数据、扣 款数据、支付信息等各项信息的日常查询功能。
国家智慧医保信息系统介绍设计方案,1200字
国家智慧医保信息系统介绍设计方案智慧医保信息系统是指基于互联网和大数据技术构建的以患者为中心的医保服务平台，旨在提高医保服务效率、降低医疗资源浪费，为居民提供更加高效、便捷、优质的医保服务。
下面，我将介绍一个国家智慧医保信息系统的设计方案。
1. 系统架构智慧医保信息系统采用分布式架构，包括中心服务器、地方服务器和用户终端。
中心服务器负责数据管理、分析和决策，地方服务器负责本地数据的存储和处理，用户终端通过互联网连接中心服务器进行信息查询和业务办理。
2. 功能模块（1）医保消费管理模块：包括医疗费用报销、门诊购药、住院预约等功能。
患者通过系统可自助查询报销进度、申请报销、预约住院等，提高医保服务效率。
（2）医疗服务评价模块：通过大数据分析患者就医记录，评估医生和医疗机构的服务质量，为患者选择合适的就医资源提供参考。
（3）医保资金监管模块：采用区块链技术确保医保资金的安全性和透明性，对资金流向进行监管和追溯，防止资金滥用和浪费。
（4）智能健康管理模块：通过与智能设备连接，获取患者的健康数据，如血压、血糖等，进行健康管理和预警，帮助患者及时防范疾病并提供合理的治疗方案。
（5）信息共享与交互模块：通过与公安、社保等部门的数据对接，实现居民基本信息、就医记录等的实时共享，支持不同部门间的信息交互和协同工作。
3. 技术支持（1）大数据技术：通过对海量医疗数据的挖掘和分析，实现智能决策、资源调配和风险评估，提高医保服务效率。
（2）人工智能技术：通过自然语言处理和机器学习算法，实现自动化的报销审核和医保咨询服务，提升用户体验和服务质量。
（3）区块链技术：采用分布式账本和加密算法，确保医保资金的安全性和可追溯性，提高资金管理效率和透明度。
（4）云计算技术：利用云平台提供弹性计算和存储资源，实现系统的高可用性和扩展性，支持大规模用户同时访问。
4. 数据安全和隐私保护（1）数据加密：对用户的个人信息和医疗数据进行加密存储和传输，保护用户隐私。
医保控费与分析系统用户需求书
医保控费与分析系统1.用户需求书1.1.建设目标医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。
为解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，持续推进全民医疗保障制度改革，中共中央国务院2020年2月25日颁发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，在建立管理高效的医保支付机制方面，将持续推进医保支付方式改革，“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费”，同时深化医药服务供给侧改革，完善医药服务服务价格形成机制，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。
医疗保障制度的深化改革为医院医保费用的管理监控提出更高的要求，随着来我院就诊人员中参保患者所占的比例大幅增长，医院的医保费用超额风险也在不断提升，医院必须通过精细化的管理手段，加强对医保费用的监控，提升医院效益。
为此，我院拟引进医保控费与分析服务，旨在紧贴医保政策动向，提升院内医保管理质量，最大化降低医院医保费用垫付的亏损和拒付风险，力求医保管理和控费到位且精准。
1.2.建设内容要求本次项目的建设内容如下表所示：1.3.技术要求1.3.1.总体技术架构要求整个项目的技术架构需基于医院现有的计算资源，采用业界主流计算与分析工具，搭建数据中台，利用数据中台在数据底层完成多源、结构数据的抽取、清洗、转换等预处理操作，利用可视化展示工具输出对数据的分析结果，面向工作人员提供各项医保数据应用服务。
1.3.2.数据集成要求1.3.2.1.数据采集1.数据源管理1)支持对目前市面上各类主流数据库的数据源进行采集，包括Mysql、Postgresql、Hive/Impala、Spark、Oracle、Sqlserver、DB2等；2)支持对数据源的创建，包括数据源类型、数据源名称、描述、IP主机名、端口、用户名、数据库等等；3)支持对数据源进行统一展示与管理，包括新增、删除、修改的设置等；2.数据采集与集成1)支持通过可视化界面方式设置工作流，通过拖拉的方式即可实现从源数据中抽取，并进行清洗、转换等预处理后存储至分析库的整个流程；2)支持多种方式设计数据集成工作流的节点，包括Shell、Procedure、Spark、MapReduce、Python等；3)支持工作流设置完毕后，对其进行保存和格式化，即可对其进行进一步的处理，包括运行、编辑、下线等；4)支持管理人员对已设置的工作流进行定时设置，包括起止时间、定时，采集失败后的策略、通知策略等；5)支持管理人员对容错条数的设置，使得在源数据出现少量脏数据的情况下不影响数据抽取；6)支持管理人员能够对所有工作流进行总览，包括工作流的状态、提交时间、开始时间、结束时间、运行时间等等；7)支持管理人员查看所有工作流实例的操作日志，方便管理人员对数据处理流程的掌控，当出现问题时能快速追溯。
医保绩效控费管理信息系统
医保绩效控费管理信息系统作者：苗涛来源：《科技创新导报》 2014年第36期苗涛(浙江联众智慧科技股份有限公司浙江杭州 310013)摘要：目的提高医保基金使用绩效，提高参保人员保障水平。
方法通过分析疾病的本病费用和次生费用，判断次生费用是否为医院管理缺陷造成，对医院管理缺陷造成的次生费用进行信息化干预控制。
结果提高医院管理水平，显著减少并发症发生率。
结论通过信息化干预促使医保费用支出更加科学合理，减少保费支出同时减少并发症损害。
关键词：医疗费用绩效管理信息系统中图分类号：TP27 文献标识码：A 文章编号：1674-098X(2014)12（c）-0172-01医疗保险费用控制简称“医保控费”。
医保控费管理是指医保费用综合审计管理，其本质是对医疗保险费用支出的合法性、合理性及适宜性进行审核确认，控制并减少不必要支出，提高基金使用绩效，提高参保人员保障水平。
目前，医保控费主要方式是：合法性控费针对参保人身份和消费内容造假的审计，合理性控费针对过渡医疗，重复性检查用药的审计[1]。
由医院管理缺陷造成患者额外医疗费用支出，因其鉴别过程十分复杂且没有成熟技术支撑故无法进行医保控费审计。
根据医院管理绩效精确支付医保费用，让医院为自己的管理缺陷买单，可使医保费用支出更加科学合理。
1 本病费用与次生费用医院普遍存在有大量潜在非故意的系统质量缺陷，这些缺陷会导致患者大量出现临床并发症，并造成患者额外医疗费用支出。
患者正常诊疗的医疗费用支出称为“本病费用”，患者因各种并发症导致的额外医疗费用支出称为“次生费用”，而临床“次生费用”往往是“本病费用”的数倍。
比如：某患者在医院做剖腹产手术，因医院管理缺陷“术后导尿管没有及时拔出”，48h后患者出现泌尿系统感染。
本来剖腹产手术只需要花费2000多元和住院5天，因为尿路感染并发症治疗，患者实际在医院住院16d花费8000多元。
并发症的次生费用是本病费用的4倍，次生住院日是本病住院日的3倍。
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要求日趋严格
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基
金紧张问题
• 大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越 有依据
• 医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避 免被医保处罚
大部分医院所面临问题的原因分析
增加医院收入
医院自负盈亏，要 求增加收入，但收 入的大部分来源于 医保
医院管理 者的焦虑
医保控费要求
医保控费要求日趋 加剧
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2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
医保中心端医保控费系统建设情况
厂商 卫宁科技
中公网 万达信息
谢谢大家！
联系我
xxl@
建立指标库
• 医保总费 用
• 人次 • 均次费用 • 等等
指标分解
• 年度指标 • 科室指标 • 月度指标 • 医生指标 • 病人指标
统计分析
• 分析纬度： 时间、科 室、医保 分类、人 群分类
• 分析方法： 趋势、同 比、排名、 超限
常用统计分析指标 医保指标分析 药品指标分析 材料指标分析
常用控费功能点设计
异地 医保
其他 医保
中心 院内 目录 目录
His系 统
费用监控系统设计
----以费用监控为重要手段
违规事件扫描 分角色查询 违规处理跟踪
自动扫描 消息推送
科主任查询 院长查询
处理日志 处理时限预警
事前控制设计
----全面融合cis系统，做到事前控制
门诊医生工作站 门诊护士工作站 住院医生工作站 住院护士工作站 医保审核工作站
单病种付费 适应症用药控制 审批流程 材料使用控制 辅助用药控制
案
例
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人社部
说明
目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
提高医疗质量
对医疗质量有严格 要求，所以不能忽 略医疗质量而去过 度控制费用，这会 引起医疗纠纷
系统业务架构
医保规则库系统设计
----以医保规则库建设为核心
规则分类
• 药品使用合 理性规则
• 诊疗合理性 规则
• 医保适应症 规则
• 单病种付费 规则
规则配置
规则审核
• 通用规则
（提供80% 的常用规则）
审批 规则
合理 用药
医保规则
友情提醒 违规拦截
审批流程
CIS系统
规则引擎
逻辑判定
数据库系统设计
数 据 His数据库 抽 取 转 换
医保控费数据库 HIS业务数据 医保目录数据 医保规则 监控业务数据
Database
医保规则系统 医保目录系统 统计分析系统 规则监控系统
UI
医保指标统计分析系统设计 ----以事后统计分析为决策依据
对新一代医保费用控制系统要求 医保中心对医保总额控费执行日趋严格，但传统意义上的总额控费遇到“合理
性”瓶颈。当前政策要求医保控费以总额控费为基本，同时加强对医保费用的合理 性审核。这就要求新一代的医保控费系统必须具备对医保费用合理性审核的功能。
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
医保费用控制系统介绍
对医保费用控制系统的定义
医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息 化的手段和方法，对医疗保险的支出进行管 理控制。 要点如下：
1 本系统针对医院用户、并非医保中心 2 本系统以管理和控制医院医疗保险费用为目的 3 本系统符合国家医保政策要求
发展历程
本公司第一代医保费用控制系统 研发时间： 2006年 背景： 2006年上海医保11号文件下发，全面实行总额预付制，对结余有奖励，超支 有惩罚。所以各医疗机构迫切希望管理好自己的医保费用。随后，以总额控制为目 标的医保费用控制系统诞生。
• 个性化规则 （政策解读，
分析现象，
总结规律，
制定规则）
• 对可疑事件 进行提醒
• 对违规事件 进行拦截
• 对高危事件 进行审批
规则引擎
• 事前控制引 擎
• 事中控制引 擎
• 事后分析引 擎
HIS目录标准化系统设计 ----以his目录标准化为基础
病种目录
药品目录
诊疗项目
服务设施
职工 医保
新农 合
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通用性源自对多家医院医保控费需求的调研
总结
• 大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款