医保控费系统介绍(不带知识库)

异地 医保
其他 医保
中心 院内 目录 目录
His系 统
费用监控系统设计
----以费用监控为重要手段
违规事件扫描 分角色查询 违规处理跟踪
自动扫描 消息推送
科主任查询 院长查询
处理日志 处理时限预警
事前控制设计
----全面融合cis系统，做到事前控制
门诊医生工作站 门诊护士工作站 住院医生工作站 住院护士工作站 医保审核工作站
建立指标库
• 医保总费 用
• 人次 • 均次费用 • 等等
指标分解
• 年度指标 • 科室指标 • 月度指标 • 医生指标 • 病人指标
统计分析
• 分析纬度： 时间、科 室、医保 分类、人 群分类
• 分析方法： 趋势、同 比、排名、 超限
常用统计分析指标 医保指标分析 药品指标分析 材料指标分析
常用控费功能点设计
• 个性化规则 （政策解读，
分析现象，
总结规律，
制定规则）
• 对可疑事件 进行提醒
• 对违规事件 进行拦截
• 对高危事件 进行审批
规则引擎
• 事前控制引 擎
• 事中控制引 擎
• 事后分析引 擎
HIS目录标准化系统设计 ----以his目录标准化为基础
病种目录
药品目录
诊疗项目
服务设施
职工 医保
新农 合
2 人社部对总额控费的
要求日趋严格
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基
金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
医保中心端医保控费系统建设情况
厂商 卫宁科技
中公网 万达信息
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
用性
对多家医院医保控费需求的调研
总结
• 大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款
人社部
说明
目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
医保费用控制系统介绍
对医保费用控制系统的定义
医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息 化的手段和方法，对医疗保险的支出进行管 理控制。 要点如下：
1 本系统针对医院用户、并非医保中心 2 本系统以管理和控制医院医疗保险费用为目的 3 本系统符合国家医保政策要求
发展历程
本公司第一代医保费用控制系统 研发时间： 2006年 背景： 2006年上海医保11号文件下发，全面实行总额预付制，对结余有奖励，超支 有惩罚。所以各医疗机构迫切希望管理好自己的医保费用。随后，以总额控制为目 标的医保费用控制系统诞生。
提高医疗质量
对医疗质量有严格 要求，所以不能忽 略医疗质量而去过 度控制费用，这会 引起医疗纠纷
系统业务架构
医保规则库系统设计
----以医保规则库建设为核心
规则分类
• 药品使用合 理性规则
• 诊疗合理性 规则
• 医保适应症 规则
• 单病种付费 规则
规则配置
规则审核
• 通用规则
（提供80% 的常用规则）
谢谢大家！
联系我
xxl@winning.com.cn
• 大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越 有依据
• 医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避 免被医保处罚
大部分医院所面临问题的原因分析
增加医院收入
医院自负盈亏，要 求增加收入，但收 入的大部分来源于 医保
医院管理 者的焦虑
医保控费要求
医保控费要求日趋 加剧
对新一代医保费用控制系统要求 医保中心对医保总额控费执行日趋严格，但传统意义上的总额控费遇到“合理
性”瓶颈。当前政策要求医保控费以总额控费为基本，同时加强对医保费用的合理 性审核。这就要求新一代的医保控费系统必须具备对医保费用合理性审核的功能。
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
审批 规则
合理 用药
医保规则
友情提醒 违规拦截
审批流程
CIS系统
规则引擎
逻辑判定
数据库系统设计
数 据 His数据库 抽 取 转 换
医保控费数据库 HIS业务数据 医保目录数据 医保规则 监控业务数据
Database
医保规则系统 医保目录系统 统计分析系统 规则监控系统
UI
医保指标统计分析系统设计 ----以事后统计分析为决策依据
单病种付费 适应症用药控制 审批流程 材料使用控制 辅助用药控制
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例
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接 医 保 中 心 端
，
分 析 系 统