基于医保知识库的医保费用控制系统
医保智慧服务系统设计方案
医保智慧服务系统设计方案设计方案：医保智慧服务系统一、系统概述医保智慧服务系统是基于现有医保信息系统基础上的延伸，旨在通过引入人工智能和大数据技术，提升医保服务的智能化水平，提供更加便捷和高效的服务体验。
二、系统功能和特点1. 自助服务功能：用户可以通过系统自助查询个人医保信息、报销状态和医保政策等内容，减少人工查询工作量。
2. 智能推荐功能：系统通过分析用户的就医习惯和病情，为用户推荐合适的医疗机构和医生，提高就医效率。
3. 智能审核功能：系统通过自动审核报销申请，提高报销效率，减少人工审核工作。
4. 个性化服务功能：系统可以根据用户的就医和用药习惯，提供个性化的健康管理建议和用药提示。
5. 大数据分析功能：系统可以通过分析海量的医保数据，挖掘出潜在的医疗风险和盗刷行为，为保险公司提供风险控制依据。
三、系统架构和技术选型1. 系统架构：采用分布式架构，包括前端展示层、应用层和数据层。
前端展示层提供用户界面和交互功能；应用层实现系统的各项功能；数据层存储用户数据和医保数据。
2. 技术选型：前端采用HTML5、CSS3和JavaScript技术；应用层采用Java语言开发，使用Spring框架实现业务逻辑；数据层采用关系型数据库存储用户和医保数据，使用Hadoop技术处理大数据。
3. 数据安全：用户个人信息和医保数据采用加密存储，只有授权人员可以访问。
系统通过建立权限控制机制和审计日志监控，加强数据安全保护。
四、系统流程和交互设计1. 用户注册和登录：用户需要注册医保系统账号，并通过身份验证后登录系统。
2. 自助查询功能：用户通过系统查询个人医保信息、报销状态和医保政策等内容。
3. 智能推荐功能：用户可以根据病情和就医需求，获取系统智能推荐的医疗机构和医生信息。
4. 报销申请功能：用户通过系统提交报销申请，系统自动进行审核，审核结果会及时反馈给用户。
5. 个性化服务功能：系统根据用户的就医和用药习惯，向用户推送健康管理建议和用药提示。
智慧医保系统设计方案
智慧医保系统设计方案智慧医保系统是一个通过应用人工智能和大数据分析技术来提升医保服务效率和质量的系统。
它能够实现智能化的医保管理和监控，为参保人员和医疗机构提供更加便捷和准确的医保服务。
下面是一个智慧医保系统的设计方案。
一、系统架构和功能模块智慧医保系统的架构主要包括前端用户界面、后端数据处理和分析、以及数据存储和管理模块。
1. 前端用户界面：包括网站和移动应用程序，提供给参保人员和医疗机构使用。
用户可以登录系统，查询和管理个人医保信息，例如医疗记录、报销情况等。
2. 后端数据处理和分析：包括数据采集、预处理、分析和挖掘等功能。
系统通过与医疗机构和其他相关系统的接口对医疗数据进行采集和整理，并应用人工智能和大数据分析技术对数据进行挖掘和分析，以帮助决策。
3. 数据存储和管理：使用云计算和大数据技术对医疗数据进行存储和管理，确保数据的安全性和可靠性。
二、关键功能和特点智慧医保系统具有以下几个关键功能和特点：1. 个性化服务：根据参保人员的个人情况和需求进行个性化服务，例如提供个人健康管理建议和定制化的医疗服务方案。
2. 自动化报销：通过系统自动化处理医疗费用报销，减少人工操作和报销过程中的错误和延误。
3. 医保监控和审核：系统可以对医疗机构的医疗行为进行监控和审核，避免医保费用的浪费和滥用。
4. 风险评估和预警：系统能够根据医疗数据和病历信息对参保人员的风险进行评估和预警，及时发现潜在的健康问题和疾病风险。
5. 数据分析和决策支持：通过对医疗数据的分析和挖掘，系统能够为决策者提供有用的信息和洞察，支持医保政策的制定和优化。
三、系统实现和技术支持实现智慧医保系统需要使用多种关键技术，包括人工智能、大数据分析、云计算和数据安全等。
1. 人工智能和大数据分析技术：利用人工智能和大数据分析技术对医疗数据进行挖掘和分析，提取有用的信息和模式。
2. 云计算和大数据存储技术：使用云计算和大数据存储技术对医疗数据进行高效的存储和管理，确保数据的安全和可靠性。
医保智能监控系统方案
五、合规性保障
1.遵循相关法律法规：确保项目符合国家医疗保险政策、信息安全法规等要求。
2.数据安全：采取加密、脱敏等措施，保障数据安全。
3.隐私保护：严格遵守隐私保护规定，确保个人信息安全。
4.合规审查：定期对项目进行合规审查，确保项目持续符合法律法规要求。
第2篇
医保智能监控系统方案
一、引言
随着我国医疗保险制度的深化改革和覆盖面的不断扩大，确保医保基金的安全、合理使用成为当前医疗保险管理的核心任务。为提高医保基金监管能力，减少违规行为，本方案提出构建一套合法合规的医保智能监控系统，旨在通过先进的信息技术手段，对医保基金使用进行实时监控，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益。
1.数据源模块
-医疗机构数据：采集医疗机构基本信息、服务能力、医疗质量等数据。
-参保人员数据：采集参保人员基本信息、健康状况、就医历史等数据。
-药品和医疗服务数据：采集药品使用情况、医疗服务项目、费用标准等数据。
2.数据处理模块
-数据清洗：去除重复、错误和不完整的数据，提高数据准确性。
-数据转换：统一数据格式，构建数据模型，为分析提供标准化数据。
三、功能模块
1.数据采集模块
（1）医疗机构数据：包括医疗机构基本信息、医疗服务项目、药品和医用耗材使用情况等。
（2）参保人员数据：包括参保人员基本信息、就医记录、费用报销情况等。
（3）医保基金数据：包括基金收入、支出、结余等情况。
2.数据处理模块
（1）数据清洗：对采集到的数据进行去重、纠正、补全等操作，确保数据质量。
（2）数据整合：将来自不同来源的数据进行整合，形成统一的数据视图。
天际健康医保智能集成平台
局端系统-------医保统计：
医保结算指标：
（1）医保结算人次 （2）医保医疗费总额 （3）医保结算人次占医院总诊疗人次比例 （4）医保费用占医院总费用比例 （5）医保门诊结算人次 （6）医保门诊医疗费总额 （7）医保门诊次均费用 （8）医保门诊大病（慢性病、特定病）支付比例 （9）医保急诊结算人次 （10）医保急诊医疗费总额 （11）医保急诊次均费用 （12）医保急诊支付比例 （13）医保住院人次 （14）医保住院医疗费总额 （15）医保次均住院费用 （16）医保日均住院费用
天际医保审核智能集成平台解决方案
医保智能审核与监控系统是医保经办机构根据有关规定，通过信息化手 段，对医疗医药服务行为及其费用进行监督和控制的管理措施。其特点
是基于医保规则和医保大数据，以系统代替人工，全面开展医疗服务审
核与管理。
智能监控工作的开展可以取得的以下成效：
➢ 是极大提高医保经办管理能力。智能监控利用现代信息技术和大数据 挖掘分析能力，实现对医疗费用的全面、实时、高效监控。通过引入 智能监控系统，极大提高了医保经办机构费用审核的速度、准确性和 公正性。
➢系统实现事前提示、事中预警、事后审核的医保全流程审核管理和智能化监控。
智能集成平台架构
地级市社保中心服 务器
区域审核系统
医生站
医院 医生站
医院
医院
医生站
医生站
医生站
图1. 医保审核智能集成平台架构示意图
院内审核系统 医生站
智能集成平台网络硬件结构
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍这是一个基本医疗保险医疗服务监控系统的介绍文档，包含以下章节：系统概述、主要功能、系统架构、数据安全、系统使用、附件和法律名词及注释。
系统概述：基本医疗保险医疗服务监控系统旨在监控和管理基本医疗保险的医疗服务，确保医疗资源的合理分配和医疗服务的质量。
该系统通过收集、整理、分析和展示医疗数据，为相关部门和决策者提供参考依据，以优化医疗服务的效率和质量。
主要功能：⒈数据采集：系统通过与医疗机构和医疗保险机构对接，实时获取医疗数据，包括就诊人数、就诊类型、医疗费用等。
⒉数据整理：系统对采集到的数据进行整理、清洗和分类，形成规范化的数据集，并与历史数据进行比对和分析。
⒊数据分析：系统通过数据挖掘和分析算法，对医疗数据进行深度挖掘和分析，发现医疗服务的规律和趋势，并相应的报告和图表。
⒋监控预警：系统根据设定的监控指标和规则，对医疗数据进行实时监控，并发现异常情况，如费用异常、过度就医等，及时发出预警提示。
⒌决策支持：系统根据数据分析结果和监控预警信息，提供决策支持的建议和方案，帮助相关部门和决策者制定医疗政策和措施。
系统架构：基本医疗保险医疗服务监控系统采用客户端-服务器架构，主要包括前端界面、数据处理层和数据存储层。
⒈前端界面：提供用户交互界面，包括数据展示、报告、监控设置等功能。
⒉数据处理层：负责数据的采集、整理、分析和预警等功能，采用大数据处理技术和机器学习算法。
⒊数据存储层：用于存储采集到的医疗数据和分析结果，采用分布式数据库和云存储技术，具备高可用性和扩展性。
数据安全：为保护医疗数据的安全和隐私，系统采取了以下安全措施：⒈数据加密：对于敏感数据和个人隐私数据，采用加密算法进行加密处理，确保数据传输和存储的安全。
⒉访问控制：通过用户身份验证和权限管理，限制不同用户对数据和功能的访问权限，防止未授权用户的访问。
⒊审计跟踪：对于系统的操作和数据访问，进行审计跟踪，记录用户操作和访问日志，方便追溯和审核。
医保控费系统介绍(基于医保知识库)
知识应用 专家评审
注：知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范，以及高校、研究所和国外权威机构公 认的知识标准；同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。
知识来源 药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
药学知识
化药知识 中药知识
化药药理学分类 （目录1844）
药物配伍知识库
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
医保知识
知识应用
传染病常用药物治疗处方 内科疾病常用药物治疗处方 儿科疾病常用药物治疗处方 外科疾病常用药物治疗处方 妇产科常用药物治疗处方 眼科疾病常用药物治疗处方 耳鼻喉科常用药物治疗处方 … 传染病经验处方 儿科疾病经验处方 内科疾病经验处方 外科疾病经验处方 眼科疾病经验处方 …
知识来源
药品知识
本公司第一代医保费用控制系统 研发时间： 2006年 项目背景： 2006年上海医保11号文件下发，全面实行总额预付制，对结余有奖励，超支 有惩罚。所以各医疗机构迫切希望管理好自己的医保费用。随后，以总额控制为目 标的医保费用控制系统诞生。
医保基金智能审核和监控知识库 规则库框架体系
医保基金智能审核和监控知识库规则库框架体系一、引言近年来，随着医疗行业的发展和医保基金的不断增长，对医疗费用的审核和监控变得越来越重要。
传统的人工审核方式效率低下且容易出现漏审、误审等问题。
为了提高医保基金的使用效率和保证医保基金的合理使用，智能审核和监控知识库规则库框架体系应运而生。
二、智能审核和监控知识库的概述智能审核和监控知识库是指通过建立一套完善的规则库和知识库，结合人工智能和大数据分析等技术手段，对医疗费用进行智能化的审核和监控。
通过对医疗费用的自动化审核，可以减少人力资源的开支，提高审核的效率和准确性。
三、智能审核和监控知识库的框架体系智能审核和监控知识库的框架体系包括四个主要模块，分别是规则库建设、知识库建设、数据分析和智能决策。
下面将对每个模块进行详细介绍。
3.1 规则库建设规则库是智能审核和监控知识库的核心模块，它包含了各种审核规则和标准。
规则库建设的首要任务是收集和整理医保相关的法律法规、政策文件和相关标准，然后将其转化为计算机可理解的规则形式。
同时，还可以根据实际情况，结合医保基金使用的经验和案例，制定一些专业性的审核规则。
规则库的建设需要不断的更新和完善，以适应医保政策的变化和医疗行业的发展。
3.2 知识库建设知识库是智能审核和监控知识库的另一个重要模块，它包含了医疗领域的专业知识和经验。
知识库建设的关键是对大量的医疗数据进行处理和分析，从中获得有价值的知识。
知识库可以包括疾病诊断和治疗的指南、临床路径、药物的使用规范等。
通过将这些专业知识和经验与规则库进行结合，可以更准确地判断医疗费用的合理性和必要性。
3.3 数据分析数据分析是智能审核和监控知识库的核心技术之一，它通过对医疗数据进行挖掘和分析，寻找异常和规律。
数据分析可以包括数据清洗、特征提取、模型训练等过程。
通过对大量的医保数据进行分析，可以发现一些异常的医疗费用和欺诈行为，提高审核的准确性。
3.4 智能决策智能决策是智能审核和监控知识库的最终目标，通过将规则库和知识库的结论与决策的过程相结合，实现对医疗费用的智能化审核和监控。
医保智慧管理系统设计方案
医保智慧管理系统设计方案医保智慧管理系统设计方案一、项目背景与目标随着医保制度的不断完善和医疗技术的进步，医保智慧管理系统的开发对于提高医疗保障服务质量、促进医保监管和管理的现代化水平具有重要意义。
本项目旨在设计一套医保智慧管理系统，通过信息技术手段提高医保管理效率，提供更优质的医保服务。
二、系统需求与功能（一）医保数据管理1. 医保患者信息管理：对医保参保人员信息进行管理，包括个人基本信息、医疗费用明细、住院信息等。
2. 医保医院信息管理：对医保定点医院信息进行管理，包括医院名称、定点等级、医院负责人等。
3. 医保药品信息管理：对医保药品信息进行管理，包括药品名称、规格、价格等。
（二）医保费用管理1. 医保费用审核：对医保患者的医疗费用进行审核，判断费用是否符合医保政策规定。
2. 医保费用结算：对审核通过的医保费用进行结算，将费用支付给医院或患者。
（三）医保数据分析1. 医保数据统计：对医保数据进行统计分析，生成报表和图表，提供决策参考。
2. 医保异常数据监测：监测医保数据中的异常情况，及时发现和纠正问题。
（四）医保业务办理1. 医保参保登记：对参保人员进行登记，更新个人信息。
2. 医保费用报销：患者通过系统提交申请，系统根据审核结果进行费用报销。
3. 医保政策查询：提供医保政策的查询功能，帮助参保人了解自己的医疗保障政策。
三、系统架构与技术选型本系统采用B/S架构，使用Java语言开发，并采用Spring MVC + MyBatis框架进行开发。
数据库采用MySQL，并使用Redis作为缓存数据库。
前端使用HTML5 + CSS3 + JavaScript进行开发，使用Bootstrap框架进行页面布局。
四、系统开发计划1. 系统分析与设计阶段：确定系统需求，进行用例分析和数据库设计，完成系统概要设计和详细设计。
2. 系统开发阶段：根据系统设计文档，按模块开发，同时进行单元测试和集成测试。
3. 系统测试与调试阶段：对系统进行各种测试，包括功能测试、性能测试、安全性测试等，并进行系统调试和优化。
医保控费系统需求
医保控费系统需求1 系统技术架构医保费用调控系统是基于.NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。
医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。
易于扩展，适应未来发展。
系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程(IOP)、面向方面编程(AOP)、依赖注入(DI)以及对象关系映射技术(ORM)等。
1.1 系统框架图基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表。
1.2 系统安全性设计本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。
真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。
1)通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。
客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。
2)数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用户操作日志数据）都采用API级别的数据加密。
从源头保证数据的安全。
3)业务功能安全设计系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的每种权限下的用户的每一个操作过程日志。
如果出现数据或功能安全性事故后，可以很容易地从用户操作过程日志中进行事故分析并快速确定事故责任人。
2 系统功能（1）、医保规则知识库系统提供基于三个目录和医疗服务项目价格目录的医保智能审核规则设计，内置默认审核规则，默认的审核规则包括药品、诊疗服务项目和疾病等三大类，具体包括：●药品规则类型1) 限制疾病用药审核2) 出院带药审核3) 保险类型审核（基本医疗、工伤、生育等保险审核）4) 就诊方式审核5) 中药饮片审核6) 医保不予支付中药饮片审核7) 全为单味不予支付中药饮片组成的中药处方审核●诊疗项目规则类型8) 年龄限制（儿童、新生儿、高龄等使用限制）9) 性别限制10) 疾病限制11) 不合理入院12) 分解住院13) 指定手术单病种审核14) 保险类型审核（基本医疗、工伤、生育等保险审核）15) 就诊方式审核16) 收费频次审核（住院总频次，针对同类型的收费项目如级别护理，根据收费数量和住院天数进行匹配给予提醒，避免重复收费；每日频次审核，针对按天、小时收费的诊疗项目根据住院天数进行提醒避免重复收费，如按小时收费同一天超过24个小时给予护士提醒）17) 重复收费审核疾病规则类型18) 诊断合理性审核（2）、规则设定系统应支持医院根据医保政策要求，自行动态补充配置所需新规则，在规则制定完毕后，可与一体化临床工作站或HIS进行集成，形成管控机制，当诊疗行为与管控规则发生冲突时，系统将通过一体化临床工作站和HIS对该行为进行提醒与限制等干预行为，医保相关管理人员可查看审核结果与记录，动态监测医保违规提醒的情况。
医保智能化审核系统
智能审核---走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。
以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。
模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。
而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。
把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督“模式”介入OtoO医疗服务对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。
海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“模式”、“模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与社保部门试图创新“模式”。
医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。
其中，建立参保者个人健康档案是区别于模式的不同点，也是未来模式的关键点。
此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。
“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。
”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。
“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。
这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。
”国资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销围的划分。
国家智慧医保信息系统介绍设计方案,1200字
国家智慧医保信息系统介绍设计方案智慧医保信息系统是指基于互联网和大数据技术构建的以患者为中心的医保服务平台，旨在提高医保服务效率、降低医疗资源浪费，为居民提供更加高效、便捷、优质的医保服务。
下面，我将介绍一个国家智慧医保信息系统的设计方案。
1. 系统架构智慧医保信息系统采用分布式架构，包括中心服务器、地方服务器和用户终端。
中心服务器负责数据管理、分析和决策，地方服务器负责本地数据的存储和处理，用户终端通过互联网连接中心服务器进行信息查询和业务办理。
2. 功能模块（1）医保消费管理模块：包括医疗费用报销、门诊购药、住院预约等功能。
患者通过系统可自助查询报销进度、申请报销、预约住院等，提高医保服务效率。
（2）医疗服务评价模块：通过大数据分析患者就医记录，评估医生和医疗机构的服务质量，为患者选择合适的就医资源提供参考。
（3）医保资金监管模块：采用区块链技术确保医保资金的安全性和透明性，对资金流向进行监管和追溯，防止资金滥用和浪费。
（4）智能健康管理模块：通过与智能设备连接，获取患者的健康数据，如血压、血糖等，进行健康管理和预警，帮助患者及时防范疾病并提供合理的治疗方案。
（5）信息共享与交互模块：通过与公安、社保等部门的数据对接，实现居民基本信息、就医记录等的实时共享，支持不同部门间的信息交互和协同工作。
3. 技术支持（1）大数据技术：通过对海量医疗数据的挖掘和分析，实现智能决策、资源调配和风险评估，提高医保服务效率。
（2）人工智能技术：通过自然语言处理和机器学习算法，实现自动化的报销审核和医保咨询服务，提升用户体验和服务质量。
（3）区块链技术：采用分布式账本和加密算法，确保医保资金的安全性和可追溯性，提高资金管理效率和透明度。
（4）云计算技术：利用云平台提供弹性计算和存储资源，实现系统的高可用性和扩展性，支持大规模用户同时访问。
4. 数据安全和隐私保护（1）数据加密：对用户的个人信息和医疗数据进行加密存储和传输，保护用户隐私。
医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系
医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体
系
医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系主要包含以下几个方面：
1.知识库：包含医疗保障基金审核和监控的相关知识，如相关法规、政策及医保条款等。
这些知识将作为智能审核和监控的参考标准。
2.规则库：基于知识库，将相关知识转化为一些具体的规则，用于实现对数据的自动审核和监控。
规则库可能包括一些基本的审核规则，如限额、限次、付款标准、报销范围以及结算规则等。
3.框架体系：基于知识库和规则库，搭建一个完整的框架体系，实现对医疗数据进行智能审核和监控。
框架体系可能包括一些基本组件和算法，如数据预处理、异常检测、模型训练以及预测等。
通过上述三个方面的搭建，我们就能够实现一个完整的医疗保障基金智能审核和监控系统。
该系统将帮助提高医疗保障基金的管理效率、减少人工错误，同时还能够降低医保赔付率、防止欺诈和滥用，保障医保资金的安全和有效使用。
医保基金智能审核和监控知识库规则库框架体系
医保基金智能审核和监控知识库规则库框架体系一、知识库的建立1.医疗服务知识库：包括医疗服务项目、药品、诊疗规范等相关知识，用于解释和理解医保基金使用的具体内容。
2.医保政策知识库：包括医保政策、规定、标准等相关知识，用于审核和监控医保基金使用的合规性。
3.经验案例知识库：包括过往的医保案例、争议处理等相关知识，用于参考和借鉴类似情况的处理方法。
二、智能审核规则库的建立1.审核规则的制定：根据医保政策和知识库中的内容，制定一系列的审核规则，用于检测和判断医保基金使用的合理性。
2.规则库的维护和更新：随着医保政策和医疗服务的变化，不断维护和更新审核规则，保持规则库的准确性和及时性。
3.规则的优化和调整：根据实际情况和用户反馈，对规则进行优化和调整，提高审核的准确性和效率。
三、智能监控规则库的建立1.监控规则的制定：根据医保政策和知识库中的内容，制定一系列的监控规则，用于监测和预警医保基金使用的异常情况。
2.规则库的维护和更新：随着医保政策和医疗服务的变化，不断维护和更新监控规则，保持规则库的准确性和及时性。
3.规则的优化和调整：根据实际情况和用户反馈，对规则进行优化和调整，提高监控的准确性和效率。
四、智能审核和监控系统的建立1.数据接入和整合：将医保基金使用的相关数据进行接入和整合，包括医疗服务数据、药品数据、医保政策数据等。
2.规则引擎的设计和实现：根据审核和监控规则库的内容，设计和实现相应的规则引擎，用于自动化地进行审核和监控操作。
3.结果输出和反馈：将审核和监控结果进行输出和反馈，包括异常预警、审核意见等，提供给相关部门和用户参考和处理。
通过建立医保基金智能审核和监控知识库规则库框架体系，可以提高医保基金的管理效率和准确性，降低审核和监控工作的成本和工作量，同时保障医保基金的合规性和可持续性发展。
《医疗保障基金智能审核和监控知识库规则库框架体系(10版)》政策解读
《医疗保障基金智能审核和监控知识库规则库框架体系（10版）》政策解读为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》(以下简称“1.0版国家两库框架体系”)。
一、公布国家“两库”框架体系是基于哪些考虑？“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。
在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。
2023年，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系的指导意见》提出的“全面建立智能监控制度”要求，我们启动全国统一规范的“两库”建设。
2023年3月印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》(医保发〔2023〕12号，以下简称《“两库”管理办法》)，明确了“两库”功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。
同时，在广泛征求地方意见、形成初步“两库”框架内容的基础上，组织开展学术论证、业务论证、行业论证等多方论证，进一步修改完善，形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。
按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。
二、1.0版国家“两库”框架体系包括哪些内容？1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。
医保控费系统介绍(基于医保知识库)
诊疗知识 …
骨科疾病 呼吸病学疾病 耳鼻咽喉头颈外科疾病 心血管外科疾病 免疫学疾病 泌尿外科疾病 …
卫生部临床路径（375个）
自整理临床路径（509个）
常用处方（超过2100条） 经验处方（超过200条） 临床护理指南 临床护理路径 护理规程控制 正常参考值 指标与疾病临床关联分类 病种质量控制指标 病种经济指标 病种治疗效率指标 运营考核指标
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
• 分析方式： 趋势、同 比、排名、 超限
常用统计分析指标 医保指标分析 药品指标分析 材料指标分析
其他常用控费解决方案
单病种付费 适应症用药控制 审批流程 材料使用控制 辅助用药控制
医保知识库与his端集成案例
----临床指南
医保知识库与his端集成案例
----临床指南提醒
医保知识库与his端集成案例
用法
给药途径不适宜
抗生素知识库
抗生素预防使用规则
给药时间不适宜
化药说明书 （超过18万条）
药物适应证不适宜规则 药物不良反应知识库
抗生素治疗使用规则
给药频次不适宜
特殊药品
精神类药品 麻醉类药品
处方开具规则限制 处方用法用量限制 处方用法用量限制 医疗机构使用限定
中成药（内容整理，审核）
医保控费与分析系统用户需求书
医保控费与分析系统1.用户需求书1.1.建设目标医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。
为解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，持续推进全民医疗保障制度改革，中共中央国务院2020年2月25日颁发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，在建立管理高效的医保支付机制方面，将持续推进医保支付方式改革，“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费”，同时深化医药服务供给侧改革，完善医药服务服务价格形成机制，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。
医疗保障制度的深化改革为医院医保费用的管理监控提出更高的要求，随着来我院就诊人员中参保患者所占的比例大幅增长，医院的医保费用超额风险也在不断提升，医院必须通过精细化的管理手段，加强对医保费用的监控，提升医院效益。
为此，我院拟引进医保控费与分析服务，旨在紧贴医保政策动向，提升院内医保管理质量，最大化降低医院医保费用垫付的亏损和拒付风险，力求医保管理和控费到位且精准。
1.2.建设内容要求本次项目的建设内容如下表所示：1.3.技术要求1.3.1.总体技术架构要求整个项目的技术架构需基于医院现有的计算资源，采用业界主流计算与分析工具，搭建数据中台，利用数据中台在数据底层完成多源、结构数据的抽取、清洗、转换等预处理操作，利用可视化展示工具输出对数据的分析结果，面向工作人员提供各项医保数据应用服务。
1.3.2.数据集成要求1.3.2.1.数据采集1.数据源管理1)支持对目前市面上各类主流数据库的数据源进行采集，包括Mysql、Postgresql、Hive/Impala、Spark、Oracle、Sqlserver、DB2等；2)支持对数据源的创建，包括数据源类型、数据源名称、描述、IP主机名、端口、用户名、数据库等等；3)支持对数据源进行统一展示与管理，包括新增、删除、修改的设置等；2.数据采集与集成1)支持通过可视化界面方式设置工作流，通过拖拉的方式即可实现从源数据中抽取，并进行清洗、转换等预处理后存储至分析库的整个流程；2)支持多种方式设计数据集成工作流的节点，包括Shell、Procedure、Spark、MapReduce、Python等；3)支持工作流设置完毕后，对其进行保存和格式化，即可对其进行进一步的处理，包括运行、编辑、下线等；4)支持管理人员对已设置的工作流进行定时设置，包括起止时间、定时，采集失败后的策略、通知策略等；5)支持管理人员对容错条数的设置，使得在源数据出现少量脏数据的情况下不影响数据抽取；6)支持管理人员能够对所有工作流进行总览，包括工作流的状态、提交时间、开始时间、结束时间、运行时间等等；7)支持管理人员查看所有工作流实例的操作日志，方便管理人员对数据处理流程的掌控，当出现问题时能快速追溯。
智能化院内医保费用控制系统设计
智能化院内医保费用控制系统设计
薛兴龙
【期刊名称】《信息与电脑：理论版》
【年(卷),期】2016(000)008
【摘要】本文从医院信息化角度出发,结合医院的医保费用控制管理需求,分析了当前大部分医院在此方面的困惑,提出了基于医保知识库的智能化费用控制解决方案,以帮助医院提高医保管理水平。
【总页数】2页(P103-104)
【作者】薛兴龙
【作者单位】卫宁健康科技集团股份有限公司
【正文语种】中文
【中图分类】R197.3
【相关文献】
1.智能化院内医保费用控制系统设计
2.医院内部医保费用合理控制的研究
3.基于医院医保智能化管控下的某省级医院门诊医保患者药品拒付费用简析及改进措施
4.引入P.D.C.A管理理念实施医保住院费用控制运用信息技术手段提升住院费用控制管理水平
5.针对2型糖尿病医保患者住院费用院内定额的探析
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
某地医保知识库设计方案
某地医保知识库设计方案一、引言医保是指由政府及相关部门实施的一种社会保障制度，旨在为公民提供医疗费用补偿和保障。
为了更好地提供医保服务，建立一个医保知识库是非常必要的。
本文将介绍一个医保知识库的设计方案，包括目标、内容、功能、结构和实施步骤等。
二、目标1.提供全面、准确的医保知识信息，帮助公民了解医保政策和相关规定。
2.提供便捷的查询服务，方便公民查找特定的医保信息。
4.提供数据分析和统计功能，为相关部门提供决策支持。
三、内容医保知识库的内容应包括以下方面：1.医保政策和规定：包括医保制度的基本原则、参保条件、报销范围、费用标准等。
2.医保报销流程：包括医保报销的申请、审核、支付等流程。
3.医保费用管理：包括医疗费用的核算、结算、监督等管理措施。
4.医保参保信息：包括参保人员的个人信息、缴费记录、参保状态等。
5.医保问题解答：包括常见问题解答、操作指南、政策解读等。
四、功能医保知识库应具备以下功能：2.问答功能：用户可以在线提问医保问题，并得到相应的解答。
4.数据分析功能：系统可以对医保信息进行统计和分析，为决策提供支持。
5.用户反馈功能：用户可以对医保知识库的内容进行评价和反馈，以提高服务质量。
五、结构医保知识库的结构应包括以下部分：1.首页：展示最新的医保政策、热门问题和推荐文章等内容。
2.分类导航：按照不同的主题对医保知识进行分类，方便用户浏览和检索。
3.文章列表：列出相关的医保文章，用户可以点击查看详细内容。
4.问题解答：提供常见问题解答和专家解答，帮助用户解决疑问。
6.数据分析：展示医保相关的数据分析结果，为决策提供参考。
7.用户反馈：用户可以对医保知识库的内容进行评价和反馈，以改进服务质量。
六、实施步骤1.需求分析：明确医保知识库的需求，包括目标用户、功能需求、内容范围等。
2.系统设计：根据需求分析结果，设计医保知识库的系统结构、功能模块和用户界面等。
智慧医保系统调试设计方案
智慧医保系统调试设计方案智慧医保系统是一种基于大数据和人工智能技术的医保管理系统，旨在提高医保管理的效率和准确性。
在系统设计和调试过程中，需要从以下几个方面进行考虑：一、系统架构设计：1. 系统整体架构设计：确定系统的整体架构，包括前端、后端、数据库等各个组件的设计和布局，确保系统的可扩展性和稳定性。
2. 数据库设计：设计合理的数据库结构，存储和管理医保相关的数据，包括医疗机构信息、医生信息、病人信息等，并确保数据库的安全性和高效性。
二、功能模块设计：1. 用户管理模块：设计用户管理功能，包括用户注册、登录、权限管理等，确保系统只能被授权用户访问和管理。
2. 数据采集模块：设计数据采集功能，通过与各个医疗机构的接口连接，实时获取医保相关的数据，并进行整合和分析。
3. 数据分析模块：设计数据分析功能，通过大数据和人工智能技术对采集到的数据进行分析和挖掘，找出医疗保险管理中的潜在问题和风险。
4. 支付管理模块：设计支付管理功能，对医疗服务的费用进行管理和支付，确保医保资金的使用透明和合理化。
5. 统计报表模块：设计统计报表功能，以图表和报表的形式展示医保管理的数据和情况，便于管理人员进行决策和分析。
三、系统调试方案：1. 单元测试：对系统的每个模块进行单元测试，保证其功能的正确性和稳定性。
可以使用自动化测试工具进行测试，提高测试效率。
2. 集成测试：对系统各个模块进行集成测试，测试系统整体功能的完整性和兼容性。
可模拟不同场景下的系统运行，确保系统在各种情况下的正常运行。
3. 性能测试：对系统进行性能测试，测试系统在高并发和大数据量情况下的性能表现。
可以使用性能测试工具进行测试，评估系统的稳定性和扩展性。
4. 安全测试：对系统进行安全测试，测试系统的安全性和防护能力。
包括漏洞扫描、数据传输加密等安全测试内容，确保系统的数据安全和用户隐私保护。
5. 用户测试：邀请用户参与系统测试，收集用户反馈和建议，改进系统的用户体验和易用性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
购药次数累计 急诊次数累计 门诊次数累计 慢病次数累计 大病次数累计 就以疾病种类过多 当日同科室重复挂号 死亡后发生医疗费用 失踪后发生医疗费用 医师接诊人次数累计 医师接诊人次比异常 医师月日均接诊人次异常 单病种住院费用异常 购药个人账户支出异常 普通门诊总费用异常 急诊费用累计异常 单次住院费用异常 同一机构购药累计 单病种费用超合理区间
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求日趋严格
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
医保知识
知识应用
传染病常用药物治疗处方 内科疾病常用药物治疗处方 儿科疾病常用药物治疗处方 外科疾病常用药物治疗处方 妇产科常用药物治疗处方 眼科疾病常用药物治疗处方 耳鼻喉科常用药物治疗处方 … 传染病经验处方 儿科疾病经验处方 内科疾病经验处方 外科疾病经验处方 眼科疾病经验处方 …
知识来源
药品知识
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
用性
对多家医院医保控费需求的调研
总结
• 大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款
药物相互作用
注射液体外配伍禁忌 联合用药禁忌（体内）
协同作用（药效增强）
儿童用药规则
特殊人群用药禁忌规则 孕妇及哺乳期妇女用药规则
老年人用药规则
药物禁忌证知识库
药物与疾病
有基础疾病用药禁忌
化药临床规则 （超过17200条）
药物用法用量知识库
药物过敏禁忌 用量
（如高血压、糖尿病等）
特殊疾病用药禁忌 超量用药 不适宜症状用量
基于医保知识库的医保费用控制系统
技术创新，变革未来
对医院端医保费用控制系统的定义
医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息化 的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控 制。 要点如下：
1 针对医院用户，全方位嵌入his系统 2 以合理管控患者的医疗保险费用为目的 3 以国家最新医保政策为设计依据当前国内医保政策形势分析知识来源药品知识
诊疗知识
医保知识
1、临床规则应用
厂商 卫宁科技
中公网 万达信息
人社部
说明
目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
• 大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越 有依据
• 医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避 免被医保处罚
知识来源
药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
医保规则
《中国药典》 临床用药须知 《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》 《临床药理学》 《国家基本药物临床应用指南》 《抗菌药物临床应用指导规则》 《国家基本药物目录》 《马丁代尔药物大典》 《全科医生处方手册》 《临床诊疗指南》 卫生部《临床路径》 国际疾病分类标准编码ICD-10、ICD-9-CM-3 医学术语系统命名法-临床术语 SNOMED-CT 《临床检验项目分类与代码》 国家医保目录 各地方医保目录 医药学刊物 …
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
用法
给药途径不适宜
抗生素知识库
抗生素预防使用规则
给药时间不适宜
化药说明书 （超过18万条）
药物适应证不适宜规则 药物不良反应知识库
抗生素治疗使用规则
给药频次不适宜
特殊药品
精神类药品 麻醉类药品
处方开具规则限制 处方用法用量限制 处方用法用量限制 医疗机构使用限定
中成药（内容整理，审核）
中成药的功效整理分类（目录2183）
知识应用 专家评审
注：知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范，以及高校、研究所和国外权威机构公 认的知识标准；同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。
知识来源 药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
药学知识
化药知识 中药知识
化药药理学分类 （目录1844）
药物配伍知识库
1 新医改带来的医保基
金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
医保中心端医保控费系统建设情况
诊疗知识 医保知识
知识应用
医保规则
医保目录规则 日常管理规则
限新生儿用药规则 限儿童用药规则 限医院级别用药规则 限定疾病用药规则 限工伤、生育保险用药规则 项目重复收费规则 超项目最高限价规则 … 频繁就医规则（5类）
冒名就医规则（4类）
虚假就医规则（3类）
费用过高规则（6类） 过度诊疗规则（4类） 分解住院规则（4类） 超量用药规则（6类） 用药占比不合理规则（7类） 其他行为规则（4类） …
（29种KPI）
诊疗知识 …
骨科疾病 呼吸病学疾病 耳鼻咽喉头颈外科疾病 心血管外科疾病 免疫学疾病 泌尿外科疾病 …
卫生部临床路径（375个）
自整理临床路径（509个）
常用处方（超过2100条） 经验处方（超过200条） 临床护理指南 临床护理路径 护理规程控制 正常参考值 指标与疾病临床关联分类 病种质量控制指标 病种经济指标 病种治疗效率指标 运营考核指标