医院医保控费整体解决方案

病种类
费用类
规则自主添加、修 改、启用、禁用
更精确
更专业
控费引擎知识库-医保规则
医保三大目录 医疗服务价格手册 审核经验规则
过度医疗服务行为
医保违规欺诈行为
新
不不
限服
农其数
频超重重重费过合合虚分定务疗限人医阶合他据
繁量复复复用度理理假解价项程适群院梯目违校
就用用诊收异诊用入就住格目限应限限用录规验
挂号、登记 A
B 诊断
C 处方、医嘱、其他
D 保存处方、医嘱、其他 E 住院预出院
诊疗全过程监管 疑似违规信息主动提醒
医生实时自主审核 医保办出院审核
事前事中医保规则审核
病人 就诊
挂号 登记
诊断
处方 医嘱
检验检查
住院 预出院
出院 结算
费用管理
费用分析
大数据监管分析
知识库 规则库 大数据挖掘 人工智能
医药药疗费常疗药院医院总限制症用用药限行检
额用
用为查
全面整理医疗规则 43 类 对应知识点 22,900 条
1、各类药品说明书 2、《药典》（2010版） 3、《临床用药须知》（2005 版） 4、《处方管理办法》（中华 人民共和国卫生部令第53号） 5、《医院处方点评管理规范 (试行)》（卫医管发〔2010〕 28号） 6、《中华人民共和国药品管 理法》（主席令第45号） 7、《麻醉药品和精神药品管 理条例》（国务院令第442号） 8、《药品不良反应报告和监 测管理办法》（卫生部令第81 号） 9、《抗菌药物临床应用指导 原则》（2015版） 10、《卫生部临床路径》 （2010版）
1 加大打击力 度，巩固高
压态势
4 完善监管体 系，提高行 政监管能力
7 推进诚信体 系建设，促 进行业自律
医保发〔2019〕14号《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监 管工作的通知》加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保 障基金安全—加强医疗保障基金监管工作
3
推进智能监
控，提升监
大数据诚信分析 历史数据监管 评估结果应用
事前提醒 事中控制 事后追踪
大数据监管分析
宏观统计分析
对实时提醒调阅疑似违规等情况 进汇总分析
根据各项指标进行统计、分析以 图表、柱形图等表现方式呈现。
综合排名分析
医生遵从率，按照科室、医生进 行统计排名
按照违规类型、费用、时间等信 息进行多维度对比排名分析
大数据监管分析
计算特征重要性矩阵
对特征重要性进行分析，数值越高越重要
大数据监管分析
住院天数概率图
通过分析，发现住院天数的分布密度大而集中
聚类结果
15例异常点 平均天数 23.6天
1995例
平均天数 6.6天
22例 平均天数 16.95天
探索DRGs付费 《关于控制公立医院医疗费用
不合理增长的若干意见》
A
加强医保基金管理， 从源头阻断各种医保 欺诈违规行为的发生
尤为重要
B
提高医院工作效率 节约医保基金 增强监管效果
实现医院高效率的医 保监管工作
C
建设目标
加强医院管理
支付管理
医保审核
A、医院管理 B、费用支付管理 C、医保审核
提高医保监管水平，实现按病组分值付费，节约非正常医保基金支出；注重监测，强化考核 根据病种支付标准，实行医院端整个诊疗过程的费用监管、费用统计分析。 机器智能审核医保单据、出院审核、医保办实时审核。
医保发〔2018〕22号 国家医疗保障局办公室、财政部办公厅联合印发 《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》为切实保障医疗 保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺 诈骗保行为的打击力度— 打击欺诈骗取医疗保障基金行为
国办发〔2018〕83号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2018年下半年重点工作任务的通知》 强化医保对医疗行为的监管；发展 商业健康保险；探索建立长期护理保险制度 — 强效监管
2
管实效
完善举报制
度，规范线
6
索查办
推进综合监
管，百度文库进部
门联动
5
规范经办稽 核，强化协
议管理
8
加强法制建 设，完善制
度机制
9
加大宣传力 度，强化舆
论引导
10
加强组织领 导，健全激 励问责机制
背景需求
固定医保基金
医保基金支付
社保部门
项目付费 DRGs病种支付
医疗机构
自费
参保人（C）
国家医保政策 加强医保基金管理 2018按病种收费
紧贴政策导向 全方位助力医保基金监管
医保发〔2018〕 2号 国家医保局、财政局、人力资源社会保障部、国家 卫生健康委联合印发 《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通 知》增强风险防范意识，加强基金运行分析。要进一步完善基金收支预算 管理，建立健全风险预警、评估、化解机制及预案，确保基金安全，不出 现系统性风险 — 加强基金运行分析
历史数据 诊疗数据
医院信息化 平台
总体架构
事前提醒
门诊 提醒 调阅
住院 提醒 调阅
事中监管
预出院 审核 费用提醒
是否超额
统计分析
全院 统计
科室 统计
盈亏 统计
智能审核引擎知识库
病种类 费用类 医保类 管理类
住院|护士工作站 门诊收费工作站
控费引擎知识库
智能审核引擎规则 更全面
医保类
诊疗类
本院自定义
大数据分析引擎
预警预测、成效分析
指标超限预警，根据历史数据违 规类型进行分析预测
费用、数量等预警预测，根据日、 月、季、年度进行统计预警预测
实时监控分析
实时监控本医院内医疗保险交易 医保交易数量、交易金额进行动
态示 当前医院违规信息实时展示，以
便实时干预
大数据监管分析
1
根据算法找出异常违规情况 聚集分析
医疗机构医保智能审核与监管 整体解决方案
2019年新政推动
作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第 一枪”。 全国多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。（广 西、四川、河南、浙江） 逐步实行DRGs的病种分组绩效管理和费用管理
通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理 分担”，目的是为了提高基金使用效率，医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。
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