奥巴马医改困境和对策分析

奥巴马医改困境和对策分析

美国是当今世界唯一没有实现医保全民覆盖的发达国家，但居高不下的医疗支出、过快的费用增长速度、人们对卫生服务的满意度低等问题，严重制约了美国卫生事业的发展，改革势在必行。奥巴马医改在其竞选时就受到广泛关注和支持，然而在改革后又广受非议，在美国现行体制下发现医改与文化、政治等因素的相互关系，这对世界各国都有重要的借鉴意义。

标签：奥巴马医改；困境；对策

1奥巴马医改进程的简介

从罗斯福新政提出医疗保险的概念开始，医疗政策就是美国人关注的热点。从二战之后开始，许多美国总统都在竞选时提出了进行医改的纲领，但大多不了了之。奥巴马的医疗改革取得成功在于立法。2009年11月，众议院通过了《使美国公民可支付的医疗保障法案》；

2009年12月，参议院通过该法案；2010年3月，奥巴马正式签署了参议院通过的医疗保险改革法案；2010年3月末，最高法院就奥巴马政府医改法案举行听证会，判定其关键条款，即个人强制保险是否违宪。

2美国现有常见医疗保险模式的类型

2.1IHI——损害赔偿型医疗保险

这是一种较为简单的按项目支付的商业保险。被保险人定期支付一定数额的保险金给保险公司，在生病治疗后，可以要求保险公司予以赔偿。这种保险下的病人，可以自由选择医院和医生，但容易诱导卫生需求，造成浪費，而保险公司为了盈利，亦会提高保险金，产生逆向选择和道德风险。

2.2HMOs——健康维护组织型医疗保险

这是一种管理型保健，是商业保险的一种。保险公司和医院商定预付价格，形成定向的就医网络，病人必须在网络内就医，而且在就医时必须遵从一定程序，不能跳过初级保健医师去直接找专科医生治疗。这种保险对控制成本起到了重要作用，但存在着网络范围覆盖小、选择不自由、服务水平下降的现象，引起被保险者不满。

2.3PPOs——优先提供者组织型医疗保险

也是一种网络型的就医模式，但比HMOs更加的自由和宽松。保险公司与医院商定支付价格，将与其签订合约的医院作为优先提供者，而病人则可以在购买保险后，自由就医，既可以在网络内，也可以在网络外。PPOs对控制医疗费

用也有极大的促进作用，但受限于保险公司的规模，使得病人对网络的选择有限。

2.4NHI——政府提供的保障和救助

具体包括Medicare、Medicaid、CHIP等。其中，Medicare是针对65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人和晚期肾脏病的居民的计划；Medicaid是政府付钱给医疗服务供方的救济项目；CHIP则是对没有资格享受医疗计划但又需要医疗救助的贫困家庭的儿童。

3奥巴马医改的主要内容

奥巴马医改从2009年开始推行，目的是实现全民医保、控制费用过快增长和提高医疗服务质量。其核心目标是以下三个方面：

（1）限制保险公司的歧视行为，给已有医疗保险的人提供安全感。如果已有保险的民众对他们的保险满意，奥巴马政府承诺将会以新的医疗法案来确保他们的利益，以往普遍存在的保险公司的歧视现象，保险公司的歧视行为将变成违法行为。

（2）向没有保险的人提供医疗保险。政府通过财政拨款，为没有保险的贫困人群提供医疗保险，并强制要求有钱而不愿购买保险的人必须购买一份保险。目前，美国有4600万人没有医疗保险。

（3）控制医疗费用的过快增长。奥巴马政府通过一些法案来尽可能的降低医疗卫生支出，进而降低医疗费用，节约卫生资源。

其具体措施是以下四个方面：

①保护原有险种，增加消费者选择，提高竞争力。

如果人们对原有险种感到满意的话，新法案将维护这部分人的利益，维持现状，而一旦不满意，政府将为民众提供新的选择机会。到2013年，政府将会建立保险交易所，人们可以自行选择众多保险方案中最适合自己的。为了增加竞争，政府不会对垄断保险公司进行保护。

②规定参加医疗保险成为必须承担的责任和义务。

对于不参加任何医疗保险的人，政府会对当事人处以罚金不等的罚款，这主要是针对有钱购买而不购买保险的人群而言。同样，对于雇主，政府也有强制性要求。雇主在员工的医疗保险购买中必须承担不低于72.5%的保费，而员工实在负担不起保险金时，雇主必须为其在保险交易所为其支付一定费用，供其在保险交易所中购买一定的保险。此外，政府也会为中低收入人群提供一定比例的信贷，帮助其支付医疗保险。

③在保证支付能力的同时，控制医疗费用。

医改法案会按照比例提供信贷，帮助贫困家庭和个人支付医疗保险，同时也限制每个人和家庭的医疗卫生费用的年度支出总额；增加老年人和残疾人接受基本医疗保健的机会，减少预防服务的分摊费用。同时，政府通过引进现代化的监管制度和工具，既降低监督成本，又有效提高了监督效率，减少资源浪费。此外，政府对美国最富裕人群和家庭征收附加税，以扩充卫生费用来源。

④保护消费者利益，提高服务质量。

政府加强对医疗教育机构的支持，鼓励其培养更多合格的医生和护士，并加强初级保健医生的培训，扩充医疗行业队伍。同时，在一些卫生服务机构中设立消费者接待室，

4改革困境分析

奥巴马政府能够获得选民支持，足以说明医改确实是美国人民迫切希望的，但对于其中的具体政策，又毫无意外的遭到了许多人的反对。造成医改困境的原因，总结起来，有以下三点：

（1）政治博弈的结果。奥巴马医改得到通过，必然要经历议会中民主党和共和党的政治博弈。两党斗争从美国建国开始便一直存在，民主党提倡在道德和功利基础上的平等，希望通过政府的力量实现全国人民在基本医疗上的进步，而共和党则更看重个人权利的实现和自由选择的保护，提倡削减社会福利开支。在通过医改方案时，由民主党把持的众议院仅以220：215的微弱优势通过，而在参议院环节，40名共和党参议员，有39人对法案投了反对票。2010年，共和党在中期选举中获胜，重掌众议院的控制权，这对医改法案的推进，更是雪上加霜。此外，隐藏在两党背后的利益集团也是改革的重大阻碍之一。医疗保险已经渗透到美国社会的各个角落，奥巴马医改涉及到美国社会中的方方面面，从医疗服务供方的各大医院、医药企业，到服务消费者的各个企业和员工，再到提供医疗保险的保险公司。医改一旦推行，必然造成利益分配的重新洗牌，获利者将获得远超于以往的利益，受损者也会承担远超于以往的损失，法案中每一项规定都将成为利益集团博弈的对象。因此，奥巴马政府必须妥善处理，尽量能够照顾到每个利益集团的利益。

（2）民众对医改的摇摆不定。

很顯然，现有的医保制度是美国民众极为不满的，奥巴马政府获得的选票有力的说明了美国民众对建立一个全国性的医保制度的渴望。然而，对于正在进行的医疗改革，民众普遍产生了失望情绪，因为政府并没有把改革作为立法的首要目标，医改的重要性大打折扣。此外，医改方案没有照顾到各阶层的利益，工薪阶层认为，奥巴马医改的措施，如税收变化，实际上增加了他们的压力，而他们处在一个不上不下的尴尬阶段，无法享受到医改带给自己福利的明显变化。同样，对富裕人群的额外征税也引起了这部分人群的不满。此外，国家强制要求每个人