ICU患者镇静最新

镇痛药物的给予
? 阿片类药物： 芬太尼 舒芬太尼 吗啡 哌替啶
? 非甾体类解热镇痛药物：消炎痛 ? 中枢非麻醉镇痛药物：曲马多
危重病人的镇痛药物主要为阿片类
? 阿片类药物镇痛作用明确 ? 起效快 ? 作用相对单一 ? 副作用相对其他药物小
镇静和镇痛的危险...
镇静不足
疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败
高血ຫໍສະໝຸດ Baidu 心动过速 低氧血症 高碳酸血症
过度镇静
昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻
低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成
镇静深度的控制
? 合适的镇静深度是病情控制的关键问题 ? 目标由医师制定，深度由护士控制 ? 评估方法必须经过培训 ? 善用主观和客观两种方法同时进行评估
异丙酚与咪唑安定的配合使用
? 隐匿性疼痛
? 气管插管及其它各种插管
? 长时间卧床
患者需要镇静/镇痛
? 减轻痛苦 ? 减少疾病期间的心理压力 ? 遗忘作用减少康复后的心理影响
医院的正常管理和运作需要有效镇静
? 减少医疗事故 ? 减少医患之间的矛盾 ? 减少和家属之间的矛盾
合理镇静镇痛
? 合理镇静的应用有利于患者病情的控制， 减少单位日住院费用
? 咪唑安定连续用药超过24小时，清醒时间 就难以预料
异丙酚的注意事项
? 异丙酚的两个最大的注意事项： 未成年人慎用（幼儿禁用） 横纹肌溶解症
?全身血管的舒张 ?高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注
率相关 异丙酚启封时间不能太长
镇静/镇痛是一致的
? 镇静与镇痛针对危重病人两方面的问题 ? 疼痛性因素不一定是明显的创伤 ? 疼痛程度也不一定和严重程度完全相关 ? 患者疼痛属于医疗范围 ? 疼痛是导致躁动的主要原因 ? 镇静与镇痛同时使用可以有更优秀的效果
咪唑安定注意事项
? 致谵妄作用 ? 谵妄是混乱的意识状态，不同于昏迷，容
易和其他的精神状态混淆（脾气差、语言 不通） ? 谵妄往往于老年人特别明显 ? 发生时期：两个阶段 谵妄用镇静药物处理，往往适得其反 或者导致镇静过度，影响病情
咪唑安定注意事项
? 咪唑安定对于青壮年患者，肝肾功能没有 显著异常，短期用药：时限不超过12小时， 可以达到满意的镇静要求
分 （
90
间
80
时
70
的
60
级 3
50
平
40
水 静
30
镇
20
至
10
复 恢
0
后
疗
治
P<0.05 92.8
8.3 异丙酚
两种常用短期镇静药物的优点
? 异丙酚的优势： 量效关系明确 停药后清醒迅速 后期脑功能干扰轻微 合并肝肾功能损伤时药物代谢改变较小
? 咪唑安定的优势： 与传统苯二氮卓类药物相比优势明显 有特效拮抗剂氟马西尼 价格便宜 可以单枝肌肉注射
理想的镇静镇痛药(二)
? 药效动力学特征
? 通过脂溶性迅速重新分布 ? 长时间给药后无积蓄 ? 清除可靠，即使在肝肾功能受损患者 ? 代谢产物无活性
理想的镇静镇痛药(三)
? 全身作用
? 无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药 ? 无呼吸抑制 ? 无循环干扰 ? 无不良内分泌作用 ? 不增加肌肉张力
理想的镇静镇痛药(四)
ICU 患者镇静/镇痛 治疗
基本内容
? 目的和意义 ? 合理镇静 ? 镇痛镇静药物的选择
危重病人镇静/镇痛的基本意义
? 医护人员角度 ? 患者角度 ? 医院角度
医疗过程需要镇静/镇痛
? 病情需要 ? 治疗手段需要 ? 医疗安全需要
医疗过程需要镇静/镇痛
? 降低氧耗和能量消耗 ? 改善通气并减少气压伤的危险
? 降低内源性PEEP ? 人机同步 ? 抑制呼吸驱动
? 改善患者的治疗, 舒适性和安全性
? 促进睡眠 ? 减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适 ? 方便吸痰, 减少并发症 ? 预防非计划性拔管
危重病人需要镇静/镇痛
? 自身严重疾病的影响 病人因为病重而难以自理 高强度的医源性刺激 自身伤病的疼痛
? 目的 1 发挥两种药物的长处 2 减少耐药的问题 3 灵活的执行唤醒制度 4 易于脱离镇静状态 5 减少医疗费用
具体方法
? 初始镇静与镇静后期均采用丙泊酚 ? 镇静中期可以用咪唑安定维持，但是持续
时间不超过6小时 ? 维持阶段采用咪唑安定与丙泊酚轮替 ? 预设清醒时间，便于镇静药物的选择
谵妄治疗
长期镇静
? 目前没有长期镇静的标准方案 ? 氯羟安定是指南推荐的长期镇静药物 ? 短效镇静药物长期使用，优势转为劣势
耐药 量效关系无法维持 药物蓄积 脑功能抑制造成清醒时间难以估计 镇静深度调节困难
理想的镇静镇痛药(一)
? 药代动力学特点：
? 临床作用确切 ? 起效快速 ? 无耐药和停药综合征 ? 药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱) ? 无药物相互作用
? 对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念与担心 对诊断和治疗措施的 不了解与恐惧
危重病人需要镇静/镇痛
? 环境因素
? 病人被约束于床上
? 灯光长明
? 昼夜不分
? 各种噪音：机器声、
?
报警声、呼喊声
? 睡眠剥夺:ICU患者每24小时内的平均睡眠时间为1小时51分钟
? 邻床病人的抢救或去世
? 药理治疗学特性
? 给药简单方便、无需复杂装置 ? 对塑料或玻璃无吸附 ? 与其他药物无物理性相互作用 ? 水溶性好，无静脉刺激性 ? 价格便宜
指南推荐用于短期镇静的药物
?咪唑安定 ?异丙酚
药物半衰期
异丙酚 5
咪唑安定
246
0
50
100
150
200
250
300
半衰期（分钟）
药物清醒时间
）
钟
100
? 目前没有常规的药物可以用来推荐治疗谵妄 . ? SCCM推荐氟哌啶醇是基于病例基础上的优选的
治疗谵妄的药物 .
? 副作用包括锥体外系综合征,长QT, 抗精神病药的恶性 综合征和静坐不能.
? 很少有严格的研究来评价氟哌啶醇或者其它的抗 精神病的药物在谵妄患者中是否有益 .
常用镇静药物的剂量
药物名称 咪唑安定 氯羟安定 安定 异丙酚
负荷剂量 0.03-0.3mg/kg 0.02-0.06mg/kg 0.02-0.1mg/kg 1-3mg/kg
? 减少ＩＣＵ停留时间，进一步节约费用
短期镇静
? 是指在24-72小时之内的镇静过程 ? 目前超过72小时以上的镇静尚无标准 ? 适应于患者疾病过程可以在短期内恢复，
可以撤出高强度生命支持，尤其是机械通 气
短期镇静的要求
? 作用快速 ? 深度可调 ? 脑功能影响小 ? 半衰期短（作用消除迅速） ? 后遗效应微弱