ICU患者的镇静镇痛问题详解

如何做到镇静适度？
方法1：实施镇静程度的评估 方法2：保持每日唤醒
中美指南是如何描述镇静程度的评估？
美国指南
运用Ramsay评分可减少患者的机械通气
时间和ICU住院天数 1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级）
中国指南
2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级）
中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166
ICU患者不良事件发生率
不良事件 焦虑 疼痛 缺乏休息
患者可回忆的 事件（%）
55 40 45
令患者深感痛苦事 件的比例（%） 78 66 63
口渴
气管插管 面罩 胃管
66
38 66 75
60
57 52 47
ICU不良事件的危害： 加重病情
0
有不良经历 无不良经历
有不良经历
无不良经历
中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7
医院环境—不良事件的主要原因
护理操作、监测设备、持续声光的干扰 活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱
人工气道的建立及呼吸机的应用，对 患者刺激及影响较大
医生解释问题不当及患者之间的相互 影响
不实施有效镇静的后果 1、休息睡眠不足
3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法
镇静程度评估的方法
Ramsay (Ramsay Score) 主观评价 镇静评价量表 SAS (Sedation-Agitation Scale) (镇静和躁动评分) Bruseels(Brussels sedation scale) 脑电图双频谱指数(BIS) 客观评价 麻醉深度指数(CSI) 听觉诱发电位指数 (AAI)
ICU患者的
镇静、镇痛
山东省千佛山医院 解建
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛
镇静镇痛并发症
ICU镇静的概念
应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并 诱导顺行性遗忘的治疗。 消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减 少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行； 减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低患者代谢 和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间； 改善睡眠，诱导遗忘，减少患者对ICU不良经历的记 忆和痛苦感受。
延长机械通气时间；
增加住院时间； 掩盖病情变化； 诊断/治疗/护理费用增加； 相关并发症增多。
镇静治疗必须以有监测为前提
镇静：削弱机体的自我防御能力；
镇静：抑制机体基本生命活动；
镇静：影响机体神经-内分泌传导；
镇静：很难恰如其分；
镇静：在大多时候往往过“度”；
镇静必须要有评价标准—以保证基本适度。
——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
镇静应作为ICU患者的常规治疗
重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救 生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可 能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或
者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些
痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此， 镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗
Ramasay镇静分级
1级 2级 3级 4级 5级 患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有 患者清醒、合作、定向力正常、安静 患者清醒、但仅对指令有反应 患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏 患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝
6级
患者入睡，对刺激无任何反应
Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147
脑电图双频谱指数（BIS)
以数千患者EEG资料为基 础，经统计学处理后得到的 脑电信息。可以定量反映镇 静药对皮层的抑制情况(镇 静深度)。 65~85分：患者处睡眠状态 40~65分：处于全麻状态 ＜ 40分：大脑皮层处于抑 制状态
BIS与镇静深度
根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5分为镇静 过深的标准，分析BIS数值的特异度和敏感度 BIS为58.5分时，患者从镇静适度向镇静过度转 化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5分时，患者从镇静不足向镇静适度转 化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5分
•疲劳、定向力模糊、易激惹； •出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁 等异常心理。
不实施有效镇静的后果
2、应激反应加重
•心率增快、血压升高，心肌耗氧增加； •呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；
•持续的高分解代谢状态，病情加重甚至 导致MODS；
•免疫功能降低。
不实施有效镇静的后果
3、导致意外事件的发生
焦虑和躁动引发意外拔管
80 60
40
20 0 13.99
32.6% 22.2% 5.6%
气管插管拔除 胃管拔除
动脉导管拔除 静脉导管拔除
镇静是ICU治疗最基本的环节
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安
全水平是所有危重病临床医生的普遍追求
和目标......使用镇静药保持患者安全和舒
适是ICU治疗最基本的环节

林丽丽，南方医科大学，硕士论文
BIS的临床意义
减少镇静药物用量和不良心理感受
如何做到镇静适度？
方法1：实施镇静程度的评估 方法2：保持每日唤醒
中美指南对每日唤醒的推荐
2002年美国镇痛镇静指南推荐：
调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步 减少剂量或每日中断镇静治疗，以使患者清醒后再 调整药物剂量，来达到减少镇静作用延长的目的 （A级）。
16
15 15
APACHE II评分
14 13
12Βιβλιοθήκη Baidu
P<0.05
12.9
11 有不良经历 无不良经历
中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7
ICU不良事件的危害： 影响患者预后
机械通气时间(h)
80 60 40 20 0
94.8 58.4
ICU留治时间(d)
100
10 7.8 5 4.7
2006年国内镇痛镇静指南推荐：
对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度 （A级）。
——《ICU患者镇痛镇静治疗指南》
ICU镇静的现状
100
镇静过度
80 镇静适度 54% 30.6% 15.4% 镇静不足
60 40 20 0
在ICU有69%的患者镇静不当
镇静不足并发症
恐惧和焦虑感增强； 产生不良记忆； 不能耐受某些特殊治疗； 相关并发症增多； 治疗时间延长。
镇静过度并发症