ICU患者镇静管理

程序化镇静的意义
缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数
Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.
ICU镇静交流中心
程序化镇静的意义
显著降低30天死亡风险
Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.
ICU镇静交流中心
程序化镇静的实施
ICU镇静交流中心
Richmond激动-镇静评分（RASS）
分数
4 3 2 1 0
特点
有进攻性 异常烦躁 十分躁动 焦躁不安 警觉、安静
临床表现
有攻击性和暴力倾向，对医护人员有直接威胁 牵拉、拔出气管导管或静脉导管或对医护人员有攻 击性行为 频繁无目的活动或有人机对抗 焦虑不安，但无攻击性行为或大幅度动作
镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 2006 ;34-374
ICU镇静交流中心
环境评估
镇静镇痛评估
患者各个脏器功能的评估
ICU镇静交流中心
镇静镇痛策略（一）
分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静 治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少 不必要的不良刺激
大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周
镇静剂的撤离：每日按 10%~ 25% 剂量递减
ICU镇静交流中心
镇 静 药 物
镇静镇痛药物
1 2 3 苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、 氯羟安定，三唑仑等 丙泊酚 α 2受体激动剂：可乐定
1
镇 痛 药 物
2 3
苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、 氯羟安定，三唑仑等 丙泊酚 α 2受体激动剂：可乐定
镇静水平易于 调节，代谢产 物无药理活性， 停药后清醒快， 质量高，不良 反应发生率低
给药速度：
静注0.2～0.7㎎/㎏负荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h维
持，保持病人镇静。
一般认为负荷量在1㎎/㎏.h，维持量在4㎎/㎏.h以
下。
ICU镇静交流中心
ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通气 病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。 输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常 0.3～0.4mg/kg.h 的输注速率范围，应能获得令人 满意的镇静效果。 一般主张小儿禁用异丙酚镇静。
—法国镇静各阶段评分的应用 应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分；
Anesthesiology. 2007;106:687.
ICU镇静交流中心
主观镇静评分的应用
—加拿大各类镇静评分使用的比例
Ramsay评分
67% 70
%
10%
8%
9%
GCS评分
SAS评分
MASS评分
Crit Care Med. 2006; 34:374.
ICU镇静交流中心
镇静不足
在目标评分 范围内
镇静过度
每小时增加 力月西 1mg
维持原剂量 继续输注
每小时减少 力月西 1mg
ICU镇静交流中心
ICU程序化镇静流程示例
—每日唤醒和镇静镇痛的撤离
每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后， 以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静
达目标镇静深度后，减至原镇静剂量
ICU镇静交流中心
镇静镇痛指南推荐
美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节
中国指南：
镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗
中国实用外科杂志，2006；26:893. 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002
ICU镇静交流中心
镇静不足
疼痛 忧虑 与呼吸机同步 失败
镇 静 和 镇 痛 的
6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大 量应用可导致高甘油三酯血症。
7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。
ICU镇静交流中心
丙泊酚（异丙酚）
迅速消除（半衰期30-60分钟）
特 点
迅速分布（半衰期2-4分钟）
起效迅速（1—2分钟）
作用短暂（10-15分钟）
过度镇静
昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻
低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成
高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症
危 险 ...
ICU镇静交流中心
ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术
ICU镇静交流中心
程序化镇静
以镇痛为基础、有镇静计划和目标、 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量
ICU镇静交流中心
ICU镇静交流中心
安
定
长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用 ，ICU中主要用于控制惊厥。 肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰静脉给药1－ 3min起效，15min达高峰，4－10天血药浓度达稳态。 使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5－ 10mg。24小时总量以40－50mg为限。
环境因素
• • • •
患者所面 临的境域
隐匿性疼痛
病人被约束于床上 灯光长明 昼夜不分 各种噪音：机器声、报警声、呼 喊声 • 睡眠剥夺 • 邻床病人的抢救或去世
• 气管插管及其它各种插管 • 长时间卧床
ICU镇静交流中心
镇静是必须?
增加舒适度
减轻应激
促合作 许通气 鼓励睡眠，恢复昼夜节律 ?? 预防ICU后精神病
ICU镇静交流中心
镇静镇痛策略（二）
基础治疗
患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）
各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）
减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）
减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
镇静目标：白天0~-2分，夜间-1~-3分
ICU镇静交流中心
程序化镇静的实施
镇静镇痛监测与评估
每日唤醒
镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 2006 ;34-374
ICU镇静交流中心
程序化镇静的实施
镇静镇痛监测与评估
每日唤醒
镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 2006 ;34-374
重复给药可产生蓄积。
ICU镇静交流中心
咪达唑仑（力月西）
特点：
消除半衰期短1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎
镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰
顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆
ICU镇静交流中心
镇痛镇静——
ICU的一项核心技术
2A 陶 然
ICU镇静交流中心
更 多 的 有 创 介 入
更 加 复 杂 危 及 生 命 的 疾 病
有 限 的 人 员
,
ICU镇静交流中心
自身严重疾病的影响
• 病人因为病重而难以自理 • 高强度的医源性刺激 • 自身伤病的疼痛
对未来命运的忧虑
• 对疾病预后的担心 • 死亡的恐惧 • 对家人的思念与担心 • 对诊断和治疗措施的不了解 与恐惧
ICU镇静交流中心
ICU程序化镇静流程示例
—负荷量和维持量 负荷量: 每2—5min缓慢推注2ml，观察患者反应， 直至达到目标镇静评分水平
维持量: 按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注 老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量
ICU镇静交流中心
ICU程序化镇静流程示例
—镇静监测与镇静深度调节
每2-4h进行镇静评分 及BIS监测
-1
-2 -3 -4 -5
嗜睡
轻度镇静 中度镇静 深度镇静 不可唤醒
不全清醒，呼之睁眼并注视说话者时间超过10s
短暂清醒，呼之睁眼并注视说话者时间少于10s 呼之体动但不能睁眼 对声音刺激无反应，对身体直接刺激有Biblioteka Baidu动反应 对声音和身体直接刺激均无反应
ICU镇静交流中心
RASS使用说明
1.观察患者：
– 患者表现为清醒、焦虑、烦躁 0~+4分
2.如患者不清醒，呼唤患者姓名并嘱其睁眼注视评估者
– 患者能够持续睁眼并保持目光接触
– 患者能够睁眼并有目光接触，但不能持续 – 患者对声音有反应，但不能睁眼
-1分
-2分 -3分
3.如患者对声音无反应，对其进行身体刺激，如摇晃肩膀和/或摩擦胸骨
– 患者对身体刺激有反应 – 患者对身体刺激无任何反应 -4分 -5分
ICU镇静交流中心
ICU镇静交流中心
Ramsay评分的临床应用
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～ 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分
注意事项： （1）若Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药
（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平
ICU镇静交流中心
镇静镇痛的撤离
目 的
防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生
方
法
镇静或镇痛药：每日按10%~25% 剂量递减
指南推荐
大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤 药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）
ICU镇静交流中心
ICU程序化镇静流程示例
—确定镇静目标及药物配制
根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神 经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评 分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求
内科疾病患者 外科术后患者
芬太尼1mg/生理盐水至50ml 力月西 50mg/生理盐水至 50ml
芬太尼1mg/生理盐水至50ml 力月西 50mg/生理盐水至 50ml
ICU镇静交流中心
镇静深度评估的指南推荐
美国指南
运用Ramsay评分可减少患者的机械通气
时间和ICU住院天数
1、应个体化制定ICU患者的镇静目标
中国指南
并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度
进行评估（B级）
3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法
ICU镇静交流中心
主观镇静评分的应用
易于与其他药物联合应用
ICU镇静交流中心
咪达唑仑（力月西）
副作用
年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降，脉搏增加
使用剂量
负荷量 维持量 0.03-0.3mg/kg.h 0.04-0.2mg/kg.h 观察2min，再间断 给药至满意的镇静深度
ICU常用量
先静注2-5mg,继之以0.05mg/(kg· h)静
脉滴注维持。
使用禁忌
对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严 重抑郁状态患者禁用
ICU镇静交流中心
丙泊酚(异丙酚)
作用：
1、减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2) 。 2、抑制呼吸, 潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加。 3、抑制循环，可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。 4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。 5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。