餐饮服务单位双随机一公开现场检查表
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附件：
餐饮服务单位“双随机、一公开”现场检查表被检查单位名称：地址：
法定代表人（负责人或业主）：电话：
餐饮服务许可类别、许可证号：
监督抽检：□是□否；样品名称：样品编号：
检查人员（签字）：
检查时间：年月日
备注:本检查表一式三联, 第一联检查组备案，第二联交处理部门，第三联交当事人