诊所设置选址报告

诊所设置选址报告

医疗机构设置选址报告

申请单位,人, :陈洪 ,章,

组建负责人:陈洪 ,章,

申请设置医疗机构名称:陈洪内科诊所

地址:同昌西路128—6号

填表日期:2012-7-10

申请单位或个人基本情况

名称: 姓名: 性别 ?男 ?女

申申

地址: 出生年月 : 毕业院校请请

单个法定代表人:陈洪专业 : 职称:

位人

身份证号身份证号

选址情况

选择地点详细位置

房屋通道 ?独立 ?不独立 ?租用 ?私有 ?公有 ?其它产权

楼层单元

占地建筑面积面积拟设医疗?门市房 1(托幼机构机构房舍 ?居民区内2(学校区域概况 ?独立建筑主 ?其它所要3(工厂

处公

环用4(商场

境设

5(食品产营单位施

6(娱乐场所

附表: 房屋建筑设计平面图

拟设医疗机构房屋建筑设计平面图

北

西东

南

一、机构选址依据:

二、选址与所在内地取得环境和公用设施情况:

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系: 四、选址建筑面积和使用面积:

建筑面积300平方，使用面积约160平方米，可满足开展医疗门诊工作的需求。