张兆元教授肾炎血尿辨治举隅

张兆元教授肾炎血尿辨治举隅

肾小球肾炎为临床常见病、多见病。血尿是其主要症状之一，常反复发作，病情迁延难愈。目前西医尚无有效的治疗方法。吾师张兆元基于经方中“下血谵语者，此为热入血室……随其实而泻之”，热迫血溢，不循常道所致，以降火、清热、利湿为基本原则，若病症迁延日久，气阴两虚，随证加减。治疗上用药平和，辨证与辨病相结合，总结出一套有效的治疗肾炎血尿的辨治方法。

[Abstract] Glomerulonephritis is the clinical common disease，hematuria is one of the main symptoms，which is often recurrent，refractory protracted illness.Western medicine is no effective treatment currently.Zhang Zhao-yuan of my teacher was based on “delirium of blood，this is the heat into the blood chamber ...... with redu ction for excess syndrome” hot forced blood spill，and blood does not follow the normal road，to send fire，heat，dampness as the basic principle.If symptoms is protracted，which leads to deficiency of Qi and Yin，modification according to symptoms.Peace on drug therapy，a combination of differentiation with disease，summed up a set of effective methods to treated nephritis treatment.

[Key words] Glomerulonephritis；Hematuria；Dialectical five law；Zhang Zhao-yuan

肾小球肾炎血尿是多种原发或继发性肾小球疾病常见的临床表现之一，病情缠绵难愈，如失治误治，日久亦可发展成慢性肾功能不全。因此，重视血尿的治疗，对于延缓病情的进展乃至疾病的康复至关重要[1-2]。目前西医尚无有效的治疗方法。张兆元教授从事中医临床工作20余载，尤其善长肾脏疾病的诊治。现将吾师治疗肾小球肾炎血尿之学术思想与临床经验整理如下。

1 血尿急发，八正散清热利水加减为宜

急性肾小球肾炎、IgA肾病、过敏性紫癜肾炎等因感染等诱因而出现湿热蕴结证候，症见血尿鲜红或尿黄赤，尿常规检测有大量红细胞，伴有五心烦热，口舌生疮，咽干口燥，咽痛，或伴眼睑、颜面及双下肢水肿，腰酸痛，舌质红，苔白干，脉滑数[3]。方用八正散加减。药用：萹蓄、瞿麦、大黄、白花蛇舌草、地黄、小蓟、车前子、甘草。

本方临床还适用于泌尿系感染属于湿热蕴结下焦者，证见小便短涩，点滴而下，色赤或黄赤，腰痛，小腹胀或下坠；尿检白细胞增多，有脓细胞；肉眼血尿，或镜下血尿。属中医热淋、血淋等证。萹蓄、瞿麦、车前子、滑石皆具有清热利水通淋之作用；白茅根、生地黄、小蓟清热凉血止血；邪热侵入肾与膀胱，伤及血络则出现血尿，热邪蕴结则白细胞增多，可在方中加入清热解毒之金银花、白花蛇舌草、蒲公英等。大黄为苦寒泻下药，在本方中取其清热解毒，开瘀利水通淋之功效，宜小量，一般用量5～10 g，多用则泻下，少量用时开瘀通淋止痛，对小便涩痛具有卓效，故为方中不可缺少之药。

病案1：张某某，男，20岁，2012年6月8日初诊。

患者于10余天前感冒，发热咽痛，2 d前出现肉眼血尿，尿血鲜红，如洗肉水样，伴口唇疱疹，咽痛咽干，腰酸腰痛，心烦身热，小腹不适，尿蛋白（+++），红细胞满视野，肾功能、肝功能、血脂水平均正常，血常规白细胞1.11×109/L，咽充血，两侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌质红，脉滑数。诊断：急性肾小球肾炎，中医辨证为下焦湿热证。以前方加金银花30 g，连翘30 g，白茅根30 g，水煎服，2次/d。服前方3剂，肉眼血尿消失，尿转黄赤，咽痛及身热均减轻，尿蛋白（++），红细胞>50个/HP，继服上方7剂，除腰酸腰痛外，余症基本消失，舌质仍红，脉滑无数象，尿蛋白（±），红细胞30～40个/HP。改为清热凉血之剂治疗2周后，尿蛋白消失，红细胞5～10个/HP，继以益气养阴清热利湿之剂调理月余，尿转正常，诸症消失。随访半年，已病愈上学。2 瘀热结于下焦，桃黄止血汤效佳

急性肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病等症见尿血色紫，或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀满，腰痛，便秘，手足心热，或兼咽痛，扁桃体红肿，舌暗红或舌尖红少津，苔白燥，脉滑数有力[4-5]。辨证多为热壅下焦，郁热结滞，血不归经，方用桃黄止血汤。药用：大黄8 g，桃仁20 g，小蓟30 g，白茅根30 g，地黄20 g，侧柏叶20 g，栀子10 g，蒲黄15 g，桂枝10 g。

本方乃根据桃核承气汤加减而成，桃仁活血润燥，大黄泻热结，二药配伍泻热开结，热除则血止；桂枝温通以防寒凝，小蓟、侧柏叶、白茅根、地黄、栀子诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。本方还适用于泌尿系感染，尿急尿频，身热，小便涩痛灼热，大便秘，小腹胀满，肉眼血尿色鲜红，或兼夹有血块，或镜下血尿者。

病案2：王某某，男，13岁，2012年7月初诊。

1月前发现尿液混浊色赤，尿色异常，在附近医院化验尿常规示：尿蛋白（++），红细胞充满，初步诊断为“急性肾小球肾炎”，用抗生素治疗半月余，尿中红细胞有时满视野，有时15～20个/HP，来诊时尿色黄赤，小腹胀闷不舒，大便秘结，手足心热，舌质红，苔白少津，脉滑数。辨证为瘀热阻于下焦之尿血证，以泄热逐瘀，凉血止血法治疗，处方：桃仁15 g，大黄5 g，地黄20 g，丹皮15 g，赤芍15 g，贯众20 g，黄芩10 g，茜草20 g，甘草10 g，地榆炭20 g，7剂水煎服，1剂/d。二诊：服上方后，尿检红细胞5～10个/HP，尿蛋白（+），尿色转淡，大便通畅，1次/d，小腹胀满减轻，仍有手足心热，舌质红苔白，脉滑稍数，上方继服14剂。三诊：尿检红细胞1～3个/HP，尿蛋白（-），舌尖红，苔白少津，改用益气养阴清热方以巩固疗效，连服10余剂，诸症消失，尿检皆阴性而告愈。随访3个月病情稳定未复发。

3 气阴两虚，用清热益气摄血养阴之剂

慢性肾小球肾炎以血尿为主者、IgA肾病反复出现血尿迁延不愈者、过敏性紫癜肾炎以血尿为主者，辨证重点在于血尿迁延不愈，气短心悸，周身乏力，腰