常见急症症状与急救—昏迷

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6、神经系统检查
脑膜刺激征 颈项强直、 Kernig Brudzinski征
(三)实验室检查 实验室检查:三大常规、血清电解质、尿素氮、血糖等
影像学检查:心电图、X线、CT、MR等
二、 诊 断与鉴别诊断
颅内
颅外
(全身性)
• 局限性神经体征:
颅神经损害,肢体瘫痪、
局限性抽搐、偏侧锥体束征等

颅内感染性疾病;
脑血管病:脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂;
颅内占位性疾病;
闭合性颅脑外伤:脑震荡、脑挫裂伤、颅内
血肿;
颅内压增高综合征;
癫痫。
病因
二、全身性疾病 全身急性感染性疾病:流行性出血热、败血症; 内分泌及代谢障碍性疾病:糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危
6、神经系统检查
瞳孔变化: 双侧瞳孔散大:药物、食物中毒:巴比妥类、可待因、阿托品; 双侧瞳孔缩小:有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪 针尖样+发热:原发性桥脑出血; 双侧不等大:脑疝形成; 一侧瞳孔散大,对光反射消失,伴有球结膜水肿和眼球固定:海绵窦血栓性静脉炎; 一侧瞳孔缩小,眼球内陷,眼裂变窄(霍纳征):颈内动脉栓塞。
脑水肿和脑疝的处理
高渗脱水剂
利尿剂
胶体脱水剂
肾上腺皮质激素
转诊及注意事项 病人生命体征相对稳定,但需进一步治疗 病情复杂社区医院无法诊疗者
注意事项
转运设施:120救护车 保持呼吸道通畅,维持呼吸循环功能 避免长途搬运和颠簸 密切监测生命体征 防止各种管道脱落 加强通讯联系 途中抢救
(二)体格检查
4、呼吸:节律改变、气味 体 格检间查脑受损:潮式呼吸; 延髓病变:深大、不规则的共济失调呼吸; 酸中毒:深大呼吸; 氨味:尿毒症; 烂苹果味:酮症酸中毒; 大蒜味:有机磷中毒; 肝臭味:肝昏迷。
体格检查
5、皮肤、黏膜: 灼热、干燥:热射病、感染性疾病; 皮肤湿润:低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒; 苍白:尿毒症。 出血点:出血热、流行性脑脊髓膜炎; 头皮外伤:脑外伤昏迷; 发绀:亚硝酸盐中毒、肺性脑病; 口唇呈樱桃红色:CO中毒。
高血压脑病
定 位 体
头痛,呕吐,视乳头水肿, CT示占位
脑肿瘤

逐渐出现的昏迷
数日前有外伤史,CT提示硬 膜外/下出血
硬膜外/下出血
有感染症状
颅内感染
三、急救处理
急诊原则
及时生命支持措施 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症
维持基础生命功能 保持呼吸道通畅 打开气道:如呼吸停止按CPR处理
• 起病形式 • 首发症状 • 伴随症状 • 现场环境调查 • 工作生活情况 • 过去史
起病形式
(1).突然发生,进行性加剧,并持续昏迷者 急性脑血管疾病、外伤等
(2).缓慢起病,逐渐加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等
以剧烈头痛起病者:




以高热起病者:
以早期表现为精神症状者:
以眩晕或头晕为首发症状者:


• 对周围事物及各种刺激均无反应
中度昏迷
• 对于剧烈刺激或可出现防御反射 • 角膜反射减弱
• 瞳孔对光反射迟钝
• 眼球无运动
• 生命体征改变
深度昏迷
• 全身肌肉松弛 • 对各种刺激全无反应 • 深、浅反射均消失 • 呼吸不规则、血压下降
【发病机理】
Hale Waihona Puke Baidu

意识 内
• 大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、
象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等; 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 中毒性疾病:CO、有机磷、乙醇、药物等。 物理因素所致疾病:中暑、电击伤、高原病等。
临床表现
一、病史 二、体格检查 三、实验室检查
一、病史
昏迷时间、诱因、起病缓急、方式、过程等
伴随症状: 头疼、呕吐:脑血管病; 眩晕:椎基底动脉供血不足; 发热:感染性疾病; 多饮、多尿:糖尿病; 扑翼样震颤:肝性脑病。
现场环境调查 • 有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等
工作生活情况
了解患者的职业、工作、思想、 家庭、婚姻情况
过去史: 高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病(COPD)、心、肝、肾等方面疾病



• 处于熟睡状态,不易唤醒

• 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避
昏睡
• 可作简短而模糊的回答
• 很快又再入睡
轻度昏迷
昏迷
中度昏迷 深度昏迷
轻度昏迷
• 意识大部分丧失,无自主运动; • 对声、光刺激无反应; • 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应; • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在
6、神经系统检查
眼球运动: 活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。 两眼向下凝视:丘脑或丘脑底部病变; 两眼球向偏瘫对侧凝视:大脑半球; 明显的分离性斜视:中脑病变或动眼神经麻痹; 眼球震颤:水平震颤:前庭器官、前庭神经核、 脑干、小脑病变; 垂直震颤:脑干病变。
6、神经系统检查
眼底检查 视神经乳头水肿:颅内高压; 视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物:尿毒症; 黄斑部硬性渗出物,眼底小而圆形出血灶:糖尿病; 玻璃体出血:蛛网膜膜下腔出血; 一侧视乳头水肿,另一侧萎缩:萎缩侧额叶底部占位性病变。
充分吸痰
供氧 维持呼吸功能 监测血氧饱和度
鼻导管给氧
面罩—气囊供氧
气管内插管 人工呼吸机
维持循环功能 尽快建立静脉通道
判断循环情况 大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压
处理各种危象
昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷----- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷
昏迷的诊断流程
昏 迷
外伤史 中毒史 神经系统定位体征 脑膜刺激征 血糖,电解质理化指标异常
环境,理化因素
头外伤
中毒
颅内病变
颅内压增高
相关疾病 引起昏迷 环境因素 引起昏迷
昏迷的诊断流程
血压升高,CT提示脑出血
脑出血

突然出现的昏迷
血压升高,CT未提示脑出血 ,MRI提示脑梗塞
脑梗塞

经 系 统
血压急剧升高,无出血或梗塞 的提示
浅昏迷:意识丧失,对强烈刺激(如压迫眶上神经)有痛苦表情及躲避反应,不能回答问题, 各种浅反射存在,生命体征多正常。
深昏迷:自发性动作完全消失,对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射 均消失,出现病理症。
嗜睡
• 病理性睡眠过多过深 • 各种刺激能被唤醒 • 能正确回答和做出各种反应 • 刺激停止后即入睡
• 常见于脑出血、脑梗塞(包括栓塞和血栓)、颅脑外伤、颅内占位性病等



•脑膜刺激征: •常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等
全身性疾病
原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 脑损害为非特异性 无局限性神经体征,无脑膜刺激征
主要见于: 内分泌与代谢障碍 严重的感染性中毒 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺氧性损害 水、电解质平衡紊乱
谢 谢!
在急救中,昏迷是常见的急危重症之一,列于急症谱的第4位,发生率约为 10% 。昏 迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆,说明病情已十分严重,必须予以高度的重视 ,应立即进行抢救!


了解昏迷的病因 熟悉昏迷的概念及临床表现 掌握昏迷病人的诊断、急救处理
【概念】 昏迷——各种病因引起觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失(中枢神经系统发生高度抑制) 的一种严重的意识障碍
中枢神经系统苏醒剂的应用: 纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静
病因治疗 低血糖 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎:足量有效的抗生素 癫痫持续状态 全身性病因:如化学药物或其他毒物急性中毒者,按急性中毒抢救原则处理
加强支持治疗
在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持 维持营养和热量 注意水、电解质平衡
------输液及胰岛素治疗
处理各种危象
高度怀疑急性脑血管意外脑出血, 并出现颅内高压危象 20%甘露醇125~250毫升,20~30分钟内静滴
如有休克,注意外伤: 头颅、颈、胸、腹部、四肢等
促进脑功能恢复
降低脑代谢,减少脑耗氧量、改善脑缺氧: 可采用头部降温法
促进脑细胞代谢药物的应用: 能量合剂、脑活素、脑复康等
(二)体格检查
1、体温: 昏迷伴发热:各种颅内外感染、脑出血、热射病; 昏迷伴低温:休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退 等;
(二)体格检查
2、脉搏: 快:休克、发热、低血糖等; 慢:颅内高压; 不规则:心房纤颤,附壁血栓脱落。
3、血压: 高血压:脑血管疾病或高血压脑病; 低血压:感染、失血性休克、心脏病、低 血糖等。
意识 障碍
觉醒障碍 意识内容的障碍
嗜睡 昏睡 昏迷
轻度昏迷 中度昏迷
深度昏迷 意识混浊
精神错乱 谵妄状态
意识障碍的程度
嗜睡:患者持续处于睡眠状态,但是能被唤醒,醒后能基本正确回答问题,检查也能配合, 停止刺激后即又入睡。
昏睡:只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒,回答问题模糊、不完全,刺激停止后即又入 睡。

视、听、语言和复杂运动

觉醒 状态
• 脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性,使机体保持觉醒状态
发病机制
由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等,损害了脑干网状 结构上行激活系统,不能维持大脑皮层的正常兴奋状态,或者大脑皮层遭受广泛损害,或 者二者均存在。
病因
一、颅内疾病
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