医院质量管理体系

郴州市第一人民医院

质量管理体系制度（新）

为进一步优化质量管理体系，建立院级、职能部门、科室和个人四级质控网络，实施全时监控构建医疗质控体系，以达到基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效的控制，实现质量管理的最佳目标。制度如下：

1、一级质控：自我质控。

对各岗位的医护人员切实做到质量与安全从身边做起，自我约束，互相监督。

2、二级质控：科室质控。

科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。由科主任（或三级医师）、护士长、二级医师、质控医师及质控护士组成的科室质量与安全管理小组实施。

3、三级质控：职能科室质控。

与医护质量管理工作有关的职能部门，履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

4、四级质控：院级质控。

医院质量与安全管理委员会，院长为医院质量管理第一责任人，作为院级督查及决策层。

5、具体职责及架构图见附件。

6、本规定自2013年5月1日起实行，凡与本规定不符之处，以本规定为准。

2013年4月28日

附件一：郴州市第一人民医院

质量管理组织架构图

附件二：

一、医院质量与安全管理委员会职责

（1）在院长办公会的领导下，全面负责医院的医疗、医技、护理等质量管理工作。

（2）进行质量决策，确定质量目标，确保医疗安全。

（3）协调各医疗区质量工作，讨论、研究及解决质量管理的重要问题及奖惩制度。

（4）制订和修改医院质量管理的有关规章制度，报院务会审批。

（5）每季度最后一个星期三召开质量与安全专题会议一次。

二、各医疗区质量与安全管理委员会分会职责

（1）负责检查、督促各医疗区医疗、医技、护理和感控等质量与安全管理工作；并向医院质量与安全管理委员会提出质量管理工作建议。

（2）负责制订分管范围内医疗、医技、护理和感控等质量与安全控制措施；分析、讨论及研究医疗、医技、护理和感控等质量与安全缺陷，提出持续改进措施并督促整改。

（3）负责执行和落实医院质量与安全管理委员会决策。

（4）每月召开质量与安全专题会议一次，并向医院质量管理委员会提交季度质量工作报告。

三、职能部门职责

（1）各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，制订相应具体的工作实施细则。

（2）根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

（3）对重点部门、关节环节和薄弱环节进行定期检查与评价。

（4）定期分析医疗质量评价工作的结果。

（5）每月将指导、检查、考核的工作报告提交各医疗区质量与安全管理委员会。

四、科室质控小组职责

（1）负责制订科室质量与安全管理计划并组织实施。

（2）负责制订科室质量与安全工作制度并落实。

（3）建立科室质控记录，对科室、科间质量与安全指标进行资料收集和分析，每月召开一次科室质量与安全会议，提出持续改进措施。

五、各级医师职责

一级医师

（1）一般病人入院15分钟内进行检查并作出初步处理，按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告；对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（3）对所管病人，每天至少查房2次以上。

（4）按规定时间及要求完成病程记录，病历书写客观、完整、规范，不得缺项。

（5）及时查阅检查、化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次日检查的医嘱。

（6）主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

二级医师

（1）对所管医疗小组进行系统查房，对新入院、病重、病危、手术病人查房至少1次/天。

（2）主治医师首次查房记录必须在入院48小时内完成。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）听取一级医师和护士的反映；倾听病人的陈诉；了解病情变化。

（4）及时审查、修改下级医师书写的病历，把好病历质量关，并及时签名；检查医嘱执行情况及治疗效果。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，须向主任请示病例讨论或院内会诊。

三级医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项规章制度和诊疗常规。

（3）对科内C、D型病例、病重、病危、三四类手术病例每天至少查房一次，病情变化随时查房；每周组织全科查房1—2次。

（4）审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查、用药和治疗。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

（6）抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。