康复功能检查与评定

康复功能检查与评定
康复功能检查与评定（Rehabilitationassessment）是指对伤、病、残者功能障碍的原因、部位、性质、程度、预后进行客观的定性和/或定量的描述与分析，并依此制定相应的康复目标和治疗方案的全过程。

康复功能检查与评定作用
康复功能检查与评定是康复医学的重要特征之一，与康复预防、康复治疗共同构成康复医的三大工作内容，并贯穿于康复医疗工作流程的始终，可在康复医疗过程中多次重复。

康复功能检查与评定是康复工作流程中的重要环节，并为康复治疗的针对性、科学性、计划性提供客观依据，是康复效果的重要保证。

康复功能检查与评定的目的
1.对患者身体功能，家庭状况，社会环境等材料进行收集，掌握患者障碍的内容。

2.对患者身体功能及残存能力进行量化。

3.分析患者障碍程度与正常标准的差别。

4.为制订康复治疗方案提供依据。

5.对判定康复治疗效果提供客观指标。

6.为残疾等级的划分提出标准，为回归社会的目标提供依据。

康复功能检查与评定内容
一般康复功能检查与评定所包含的项目：
1.躯体功能评定：关节、肌肉、平衡、感觉、反射、步态、日常生活活动（ADL）等
2.精神心理功能评定：认知、知觉、情绪、行为、智力、性格、心理状态等
3.语言功能评定：失语症、构音障碍、语言发育迟缓、言语失用、听力等
4.社会功能评定：社会生活能力、就业能力、生命质量（QOL）等
康复功能检查与评定的注意事项
1.评定项目既要全面，又要有针对性，根据患者的病情选择适当的评定方法。

2.评定前要向患者及其家属说明评定的目的和方法，以取得积极的配合。

3.评定的时间要尽量短，动作迅速，不引起患者的疲劳。

4.为保证评定的准确性，对同一患者的评定要由一人从始至终地进行。

5.当患者提出疼痛、疲劳时，要变换体位，休息或改日再进行。

6.检查与测定一般需做三次，然后求出平均值。

7.健侧与患侧要进行对照。

康复评定概论
康复评定（Rehabilitation evaluation，Rehabilitation assessment）是指对残疾人的功能状况进行评定。

康复评定是康复医学的重要组成部分，康复医疗过程中可能重复多次康复评定，且往往以康复评定开始，又以康复评定结束。

康复评定的内容甚广，大体上可分为三个层次。

1. 单项评定如运动或感觉、手或步行、心理或语言等单项功能评定。

这些项目在康复评定中应用甚频。

2. 个体评定主要是日常生活活动能力评定。

3. 全面评定包括个体和社会功能状态评定。

康复评定的目的
1. 确定病人的问题和拟定治疗目标对于康复病人，首先要确定有哪些功能障碍，程度如何，需要何种治疗，达到何种目标。

如某病人双下肢截肢，其目标是室内生活自理，或就业谋生，二者各需何种支持。

2. 确定治疗的效果并拟定进一步治疗方案康复病人的病理损害多数不可逆转，其功能只能改善而不能完全恢复正常。

经过一定时间治疗后，必须对治疗方案的效果予以客观定量的评定，以确定继续治疗方案。

3. 比较治疗方案的优劣康复治疗病人的情况千差万别，而治疗方案在每个医院均有所不同，同一医院的不同时期，治疗方案也不尽相同。

为了比较不同方案的疗效差异，也必须有统一的衡量标准。

4. 进行投资----效益的分析从社会的角度来看，设立康复中心、康复医院等的目的一方面在于提高人民的健康水平和生活质量，另一方面也是为了减少社会支出，增加生产效益。

有的康复计划的全社会效益／投资超过10:1或(2～3):1。

有的康复计划因为投资效益仅有1.2:1而被取消。

如最现代化的助行设备与老式的假肢相比较，其投资效益甚差，故难以推广应用。

从病人个人及家庭的角度来看，也有必要进行投资----效益估计。

5. 对预后进行评估预后的预测可给病人和家属以心理准备，也可作为治疗计划的依据。

如对于中风病人，ADL的Barthel指数低于20者治疗意义不大，因其多将死亡。

而高于80者也不一定需要治疗，因其多将自愈。

该指数为40～60者治疗意义最大，值得积极进行
肌力评定
肌力是指肌肉收缩的力量。

肌力测定是康复评定的一项重要内容，是评定肌肉功能的重要方法。

肌力测定对肌肉骨骼系统、神经系统病损，尤其是周围神经病损的功能评定
十分重要。

肌力测定的主要目的是：判断有无肌力低下及肌力低下的范围与程
度；发现导致肌力低下的原因；为制订治疗、训练计划提供依据；检验治疗、
训练的效果。

评定肌力的标准应明确，方法应精确、简单易行。

－、肌力检查方法肌力检查方法可分为手法检查与器械检查两类。

㈠手法检查(MMT, Manual Muscle Test) 这一
方法是在1916年由K.W．Lovett提出的，因其简易有效，
至今仍被广泛使用。

检查时，根据受检肌肉或肌群的功能，
让病人处于不同的受检位置，然后嘱病人在减重、抗重力
或抗阻力的状况下做一定动作，并使动作达到最大的活动
范围。

根据肌肉活动能力及对抗阻力的情况，按肌力分级
标准来评定受检肌肉或肌群的肌力级别。

手法肌力检查具
有以下特点：
1. 不需用特殊的检查器具，不受检查场所的限制；
2. 以自身各肢段的重量作为肌力评价基准，能够表
示出与各人体格相对应的力量，比用测力计等方法测得的
肌力绝对值更具有实用价值；
3. 只要正确掌握检查方法，能够获得准确、可靠、有效的结果。

为使手法检查得以顺利进行，并提高其准确性与可靠性，检查者须掌握：受检肌肉（群）的解剖位置及其功能；受检肢段的体位与受检肌肉（群）的减重、抗重力或抗阻力运动的关系；观察或触摸受检肌肉（群）的部位；肢体的固定部位及加阻力的部位。

手法检查只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力。

㈡器械检查在肌力较强（超过3级）时，为了进一步作较细致的定量评定，可用专门器械进行测定。

目前所用的器械有握力计、捏力计、抗力计、等速测力器等。

器械检查法具有客观的度量指标，但是只能应用于少数部位及对肌群的肌力进行检查，而不能分别检查个别肌肉。

同时有的器械检查操作较麻烦或技术较复杂，因而这一方法尚未在临床上广泛使用。

1. 握力用握力计测定，以握力指数评定，高于50%为正常。

握力指数=握力（kg）÷体重（kg）×100%
2. 捏力用捏力计测定，其值约为握力的30％。

3. 背肌力用拉力计测定，以拉力指数评定，正常标准为：男150～200，女100～150。

此法易致腰痛者症状加重或复发，应小心使用。

拉力指数＝拉力（kg）÷体重（kg）×100
4. 四肢各组肌群的肌力测定在标准姿势下通过钢丝绳及滑车装置牵拉固定的测力计，可测定四肢各组肌群（如腕、肩、踝的屈伸肌群及肩外展肌群）的肌力。

以上各种方法均为受检肌肉处于一定长度时等长收缩力量的测定。

用砂袋、哑铃、或可定量的负重练习器械，可对肌肉进行等张收缩力量的测定。

用等速测力器可进行等速肌力检查。

手法肌力检查通常采用Lovett的6级分级法，即0-5级。

其中3级是手法肌力检查的中心，即以各肌能否抵抗所在肢段的重力而达到正常活动范围作为是否达到3级肌力的标准。

0 零（Zero，０）无可测知的肌肉收缩0
1 微缩（Trace，Ｔ）有轻微收缩，但不能引起关节运动10
2 差（Poor，P）在减重状态下能作关节全范围运动25
3 可（Fair，F）能杭重力作关节全范围运动，但不能抗阻力50
4 良好（Good，G）能抗重力、抗一定阻力运动75
5 正常（Norlna1，N）能抗重力、抗充分阻力运动100
每一级又可用“＋”和“－”号进一步细分。

如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加“＋”号，稍差时则在右上角加“－”号，以补充分级的不足。

关节活动度评定
关节活动范围（Range of motion，ROM）是指关节运动时所通过的运动弧。

关节活动有主动与被动之分，关节活动范围分为主动活动和被动
活动范围。

主动的关节活动范围（AROM , active range of
motion)是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运
动时所通过的运动弧；
被动的关节活动范围（PROM , passtive range
of motion)是指由外力使关节运动时所通过的运动
弧。

关节活动范围异常的常见原因包括：关节、软
组织、骨骼病损所致的疼痛与肌肉痉挛；制动、长
期保护性痉挛、肌力不平衡及慢性不良姿势等所致
的软组织缩短与挛缩；关节周围软组织疤痕与粘连；关节内损伤与积液、关节周围水肿；关节内游离体；关节结构异常；各种病损所致的肌肉瘫痪或无力；运动控制障碍等。

关节活动范围的测定是评定肌肉、骨骼、神经病损病人的基本步骤，是评定关节运动功能损害的范围与程度的指标之一。

其主要目的是：确定是否有关节活动受限，发现影响关节活动的原因；确定关节活动受限的程度；确定适宜的治疗目标，判定可能康复的程度；为选择适当的治疗方式、方法提供客观依据；客观测量关节活动范围的进展情况，以评价康复治疗、训练的效果；为病人及治疗师提供动力，为科研提供客观资料等
㈠测量工具
1. 测角计⑴通用测角计临床上应用最普遍，是由金属或塑料制成，有数种类型。

测角计的两臂（其中一臂有刻度，另一臂有指针）由一轴心连接，有足够的摩擦力，以便在检测和取得读数时测角计能保持稳定。

有的测角计为全圆周刻度尺，有的为半圆周刻度尺，但均应清晰地标出度数，以便在距离47cm处用肉眼容易识别度数。

便于携带的测角计臂长通常约15cm，如果需要更准确地测量某些大
关节（如髋关节、膝关节）或很小的关节（如掌指关节、指间关节），则应采用长臂或短臂的测角计。

测角计应轻便、耐用、可洗，以便能装入检查者口袋或提包，保证其能经常使用。

方盘测角计是一正方形、中央有圆形分角刻度的木盘，其刻度自0点向左右各为180°，中心加一可旋转的指针，后方再加把手构成。

把手与刻度上的0～l80°连线平行。

指针由于重心在下而始终指向上方。

使用时使肢体在垂直面上运动至最大幅度，关节的一端肢体处于水平面或垂直位，以方盘的一条边紧贴另一端肢体即可读得关节所处的角度。

方盘边缘的选择以便“0”点指向规定的方向为准。

2. 其它工具
①尺子或带子，用来测量两骨点之间的距离，如用尺测量拇指尖与
其它各指尖之间的距离，用卷尺测量直立位弯腰时中指尖与小腿（或地面）
间的距离；
②可展性金属线，用来测量肢体、手指的形状；
③在特殊情况时可用X线、摄影机等进行测量。

二）方法
1. 180°方式使用这一方式时，对所有关节来说，0位是开始位置。

对大多数运动来说，解剖位就是开始位，180°是重迭在发生运动的人体一
个平面上的半圆。

关节的运动轴心就是这个半圆周或运动弧的轴心，所有
关节运动均是在0开始并向180°方向增加。

这一方式在临床上应用最普遍。

2. 360°方式使用360°方式时，在额状面上与矢状面上发生的运动与全圆周有关。

当人体在解剖位时，这个圆周重迭在运动将发生的同一面上，关节轴作为旋转轴，0°（360°）在头上，180°对着受检者的足。

当关节的近体部分由解剖位移动时，0位相应地移动，不是位于受检者头上。

在这一方式中，几乎所有关节的活动可看作为在额状面或矢状面上向着或离开头上的0点旋转，于是，在矢状面上，屈曲是关节的远体部分在圆周上向着0位的旋转运动，而伸展是离开0位的旋转运动；在额状面上，外展是向着0位的运动，而内收是离开0位的运动。

水平或横断面用于围绕身体纵轴旋转的某些关节（如颈部旋转），0位定在正对着受检者鼻尖正面的重迭的圆周上。

3. 测量方法根据是否采用测量工具及采用测量工具的类型可分为测角计法、线测法、可展性金属线测量法、图解与描记法以及估计法等。

心肺机能测定
机能检查是对内脏器官的机能能力的检查，了解机体的工作能力，机体的能力只有在一定负荷的工作中才能充分发挥，因此检查的方法是运动负荷试验。

运动负荷的确定，应当根据机能检查的目的以及受试者的年龄、性别、健康状况训练水平而定，根据机体完成运动负荷后的反应来评价其机能水平。

为了便于比较，运动负荷必须定量。

哈佛台阶试验
使用仪器：台阶：男子
50.8cm；女子42.6cm; 听诊器;
计时器;节拍器试验方法：受试者
以每分钟30次的频率上下台阶5
分钟，负荷后测量恢复期第2、3、
4分钟前30秒的脉搏并记录。

评价方法：计算台阶指数:
哈佛台阶指数＝蹬阶持续时间
（秒）÷（2×3次所测脉搏之和）
×100
〉90为优，80－89为良，65－79为中，55－64为下，〈55为差
注意事项：
⑴、上下台阶的动作应规范。

⑵、如中途连续20秒跟不上节拍，应停止并记录蹬阶持续时间，继续测量恢复期脉搏。

⑶、如中途出现不良反应，应停止试验。

⑷、此方法方便、简单，定量化、准确性较高，
但负荷量较大，适用于运动员和有运动基础的健康成
年人。

其他人群应使用改良的台阶试验。

最大吸氧量测定(Ａstrand-Ryhming列线图
法)
一、实验器材台阶/功率自行车、体重计、节拍
器、秒表、听诊器、直尺。

二、实验方法(台阶法)
1、测定受试者体重。

2、令受试者以22.5次/
分的速度上下台阶(阶高：男子40cm；女子30cm)5分钟，运动后测定即刻10秒的心率(次/分)
三、评价
1 、在列线图上标出体重和心率两点，用直尺连接两点，连线通过Ｖo2max标度尺上的数据即受试者的Ｖo2max。

2、用年龄修正系数修正Ｖo2max。

(P51)
3、评定有氧工作等级。

(P52)
四、影响ＶO2max的因素1、年龄与性别2、体育锻炼3、运动项目和运动强度4、训练水平和机能状态5、遗传因素
日常生活活动能力评定
日常生活活动（activities of daily living，•ADL）是指人们独立生活而每天必须进行的、最基本的、具有共同性的动作群（包括衣、食、住、行
和个人卫生等）。

它是康复医学检查的重要项目。

评定日常生活活动能力对于确定病人能力，制定和
修定训练计划，评定治疗效果，安排返家或就业等
都十分重要。

•
但是由于ADL评定所测的一个或一组动作
完成情况，受病人过去生活习惯、文化素养、工作
性质、所处社会环境以及评定人的专业水平、评定
时的环境和病人的心理状态、合作程度等多种因素
的影响，不易制定一个统一完善的标准。

目前常用
的各种评定方法所规定的动作稍有差别。

下面介绍
一种常用的评定方法。

一）评定项目：包括穿衣、起居、进食、个
人卫生等20个动作
二）评定分级：在检查评定时，把完成日常生活活动能力分为五级。

一级：不能完成，全靠别人帮助。

二级：自己能做部分，但需要别人具体帮助和指导才能完成。

三级：在别人的帮助下，可以完成。

四级：能独立完成，但完成动作较慢或需使用辅助器或支具。

五级：能独立完成。

三）评定方法
1. 直接观察法：由检查者直接观察某项活动完成情况，此法费时较多，有时由于病人体弱易倦，需要分次检查。

2. 根据病人口述，此法虽较简单，但准确性不如直接观察法。

有些项目不便直接观察，只能通过口头了解，作为评定依据。

3. 评分方法：•ADL测定表包括20项，每项按完成程度分别计分。

得分之和为总评得分。

一级0分、二级25分、三级50分、四级75分、五级100分按总评得分判断日常生活活动能力障碍程度。

正常2000分轻度障碍1500分轻残1000分残疾500分严重残疾0分步态评定（Gait）
当人的机能发生障碍时，常会表现
为步态的异常。

引起步态异常的原因：
1. 结构性疾病：骨的长度或形
状异常，例如当一侧下肢缩短达2.5cm
以上者出现斜肩步。

2. 关节软组织疾病：如疤痕挛
缩、关节僵硬等。

3. 中枢或周围神经疾患：如大
脑性瘫痪、小脑、基底节疾患引起共济
失调，下神经元病损使特定肌肉失去神
经支配产生步态异常。

4. 肌肉本身疾病。

5. 负重引起疼痛：如一侧下肢负重引起疼痛时出现防痛
步态。

常见病理步态
1. 短腿步态：又叫斜肩步两腿长短不等引起。

如两腿相
差超过3.5cm，可见患侧肩部随着地面倾斜下落，在快速行走时
尤易发现。

2. 关节强直步态：因下肢髋、膝、踝等关节挛缩强直引
起，如果关系强直于畸形姿势，则异常步态更为明显。

3. 短促步：因患腿着地时疼痛或支撑肌肉无力，患者尽量缩短患肢的
单腿支撑时间，致使健侧的摆动期和步幅明显缩短，严重时呈跳跃式前进。

4. 偏瘫者患足常内翻下垂。

膝痉挛伸直，为避免足部拖地，摆动时使
患腿沿弧线经外侧回旋向前，又称回旋步。

5. 跨槛步（胫前肌步态）：胫前肌瘫痪时足下垂拖地，步行中摆动时
用力增加髋、膝部屈曲度以提高患足来代偿，如门槛一样。

6. 股四头肌步态：因股四头肌软弱，支撑时膝部不能伸直，故患者使
身体形态前倾，重力线在膝前方通过，使膝被动伸直，同时髋微屈又可加强臀
肌及股后肌群的紧张，帮助被动伸膝。

严重病人常弯腰用手按压股部帮助伸膝。

7. 臀中肌步态：因臀中肌无力不能维持髋的侧向稳定，故患肢负重支撑时上体向患侧侧弯，使重力线经过髋关节外侧，以便依靠内收肌的力量来维持髋部稳定。

两侧臀中肌瘫痪者步行时上体向两侧摇摆，如鸭子状，又称鸭步。

8. 臀大肌步态：因臀大肌无力，患者步行时，身体后仰，使重力线落在髋关节后方，以被动伸髋，造成挺腰凸腹的体态。

9. 剪刀步：又称交叉步，，多见于大脑性瘫痪病人，步行时，两股内收，两膝常相互摩擦，步态雀跃不稳。

10. 酩酊步态：小脑共济失调引起，步行时摇晃不稳，状如醉汉。

11. 前冲步态：又叫慌张步态。

常见于帕金森氏病或其他基底节疾患病人，步短而快，伴有阵发加速，不能骤停与急促转向，同时手臂摇动缩小或停止。

肌电评定
将单个或多个肌细胞在各种功能状态下的生物电活动加以放大、显示和记录，通过对肌电位的单个或整体图形的分析，以诊断疾病评定神经、肌肉功能的方
法称为肌电图检查法。

运动神经细胞或纤维兴奋时，其兴奋向远端传导则通
过运动终板而兴奋肌纤维，产生肌肉收缩运动，并有电位变化，
这种电位变化就是肌电图的来源。

一条肌纤维产生的电位变化
时限约3ms。

但是针电极记录的肌电图的运动单位产生的电
位变化时间较此为宽。

这是因为神经纤维进入肌肉后脱去髓鞘
并分支支配各条肌纤维，分支点至各肌纤维的距离不同，兴奋
传导的时间不同，因而各肌纤维兴奋开始的时间不一，这样造
成整个运动单位合成电位的时间分散，时限延长。

周围神经损害时，其纤维发生瓦勒氏变性，以约每小
时lmm的速度向远心端发展，直至运动终板，此时原受其支
配的肌纤维成为失神经肌纤维。

受损害的神经纤维可能再生而支配其原辖肌纤维，其再生速度约每天1～3mm。

神经再生早期的功能不完全正常，兴奋传导速度较慢，运动单位活动电位振幅较低。

失神经支配的肌纤维也可能受到正常的或其它再生的神经纤维侧芽支配，新的运动单位范围扩大，兴奋电位的振幅和时限增加，甚至时限增加到出现卫星电位和轴突反射的现象。

仪器与设备
1. 肌电图机：是肌电图检查的主要设备，它包括检拾、放大、显示、记录、音响等部分。

还有能输出各种参数电脉冲的刺激部分。

2. 电极：包括：⑴表面电极，又称皮肤电极，是粗略检拾块肌肉或肌束的综合电位的工具。

⑵针状电极：是微细检测工具，用于检查单根、多根肌肉纤维或整个运动单位的生物电活动。

⑶体腔电极：用于检测体腔（肛门、直肠、尿道）及其邻近肌肉的综合电位。

肌电图的基本参数肌电图是变异性极大的图形，图形有以下一些基本参数：
1. 相：波形偏离基线（零电位）再回到基线为一相，四相以上称为多相。

2. 峰：每次电位转向称为峰，不论其是否过零线。

5峰以上为复杂电位。

3. 极性：习惯以基线以下为正，以上为负。

4. 波幅：一般取峰－峰值电压，即最负峰和最正峰之间的电位差。

有时有时也取平均值。

5. 时限：一个电位开始偏离基线（图中向上的箭头）到最终回到基线（向下的箭头）的时间，一般为数ms至数拾ms。

6. 峰或相间期：一般指干扰型肌电图中相邻峰或相的间隔时间，可记其真值或平均值。

7. 频率：单个电位每秒发生的次数，或电位群的发放频率。

8. 频谱或功率谱：任何不规则波都可以分解成一系列与主波成奇数倍的正弦波。

利用波幅不同的各正弦波可以合成各种各样的非正弦波。

工程上是通过快速付里叶变换（FFT）进行。

在肌电
图的概念上是时限愈短者高频成分愈多，或称频谱愈高。

正常肌电图及检查方法
1. 检查方法：受试者取舒适位置，受检部位表面作皮肤常规消毒，再将消毒好的针状电极插入肌肉内，观察插针时肌肉松弛和肌肉随意收缩时的生物电活动。

2. 正常肌电图⑴插入电位：针状电极插入肌肉后，由于针的刺激，引起肌纤维的活动，从而在肌电图示波屏上出现短阵电位变化，针的活动停止，电位波消失。

插入电位持续时间不超过0.1秒，电压常小于3mv。

⑵终板噪音：针状电极插入肌肉终板及其邻近部位时，可见10－40μV的不规则的波形，并有海啸样噪音，时限为0.5－2ms。

⑶电静息：正常肌肉完全松弛时无肌电活动，示波器上仅显示一水平线，称为电静息。

⑷肌肉收缩时肌电图①运动单位电位：反映个别运动单位的电活动，在肌肉轻微收缩时，出现其时限、位相、波幅可因运动单位结构、排列及电极位置和兴奋程度而异。

a. 时限：面肌较短（约2－6ms），四肢肌较长（8－13ms）。

b. 位相：以三相和双相为主（占80％以上），单相约占15％，多相占5％左右。

c. 振幅：振幅1mv左右。

d. 频率：5－30Hz。

②干扰相：随着肌肉随意收缩的力量增加，动作电位出现的频率增加，参加的运动单位数目也增加，因而在示波器出现密集、重叠、不能辨认个别电位的图形称为干扰相。

肌肉中等用力收缩时，电位图形相互干扰，但仍可看出某些基线者称为部分干扰相。

肌肉强力收缩，参与活动的运动单位更多，电位完全重叠，无法看到基线，称为完全干扰相。

3. 异常肌电图⑴插入电位异常①插入电位延长：在插针停止后，示波器仍然可见电位波动，持续数秒，频率150Hz，提示失神经支配后肌膜兴奋性增高。

②插入电位不能引出：针电极插。