健康评估 北京大学 8 第8讲常见症状评估 (8.3.1) 案例分析的课件

主要护理诊断
5.有皮肤完整性受损的危险：与腹泻导致肛周 皮肤受刺激有关；
6.知识缺乏：缺乏有关溃疡性结肠炎预防保健 知识；
7.焦虑：与慢性腹泻迁延不愈有关。
疾病相关知识
溃疡性结肠炎
发生机制 溃疡性结肠炎，又称慢性非特异性结肠 炎。 多认为与免疫机制异常有关，其他还包 括遗传、感染、精神等因素的参与。
便常规
棕色糊状、WBC 10∼15个/HP；RBC 0∼2个/HP、隐血（+++）
肝肾功能及电解质检查均正常 乙状结肠镜检查：溃疡性结肠炎 问题： 辅助检查结果的临床意义？
病例分析
主观资料 发热 腹泻、腹痛 饮食习惯：暴饮暴食、爱吃零食（花生、瓜子等） 心理问题：性情急躁、工作压力大、病后心情不 佳
问题：
病人的护理诊断有哪些变化吗？ 辅助检查的重点是什么？
问题解析5
病人护理诊断的变化 原来的某些护理诊断得到进一步确认 新增或进一步确认了的护理诊断
有皮肤完整性受损的危险
辅助检查的重点 实验室检查？ 其他检查？
案例资料6
辅助检查 血常规
Hb 100g/L WBC 5.1×109/L；RBC 3.1×1012/L
转？心情很烦躁，不知道这次住院能不能很快治好。 希望住院后能得到精心的治疗和悉心的护理，尽快治愈
出院。
病例分析
病例的主要表现 发热 腹泻 不良的饮食习惯 焦虑的表现 希望了解病情
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问题
根据目前的资料，病人可能存在的护理诊断？ 腹泻 与……有关？ 体温过高？ 体液不足？ 焦虑？ 知识缺乏：缺乏腹泻的相关知识？ ……
溃疡性结肠炎
主要治疗措施 控制炎症反应
水杨酸偶氮磺胺吡啶、糖皮质激素 免疫抑制
硫唑嘌呤等
对症处理 纠正水电解质平衡紊乱、贫血等
补充分析
病人所存在的主要问题补充 疾病的诱因 护理诊断？
PC：感染？ 有感染的危险？
案例分析的启发
全面系统的资料收集非常重要 根据病人的具体情况，有所侧重 疾病的相关知识是保证资料收集全面系
案例分析
案例资料1
病人，女性，37岁，已婚，大专学历 ，因“持续发热、腹泻20余天”入院。 问题
对于该病人，你在问诊前需要做哪些准 备？
问题解析1
问诊前的准备 问诊的提纲/问诊的重点内容 问诊过程中可能遇到的问题 问诊的时间和地点 如何恰当的称呼
问诊开始
观察到病人的状态 确认病人的身份 礼貌地称呼和自我介绍 说明目的和大约的时间，征询病人的同意 彼此采取舒适的体位，开始问诊
问题解析2
以下是护士询问以后，撰写的现病史
病人于20余天前无明显诱因情况下突然出现畏寒 、寒战、发热，体温达39℃左右。当日食柑橘一 个，食后半小时即感腹部不适，数小时后开始腹 泻，以后20多天来一直有发热及腹泻。近日来尿 量较前减少，为进一步诊治于今日收入院。
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案例资料3
现病史的补充与修正
病人于20余天前无明显诱因情况下突然出现畏寒 、寒战、发热，体温达39℃左右。当日食柑橘一 个，食后半小时即感腹部不适，数小时后开始腹 泻，为稀水样便，不伴腹痛。在附近医院就诊， 予头孢霉素及复方阿司匹林等处理，效果不明显 ，以后每日持续发热、腹泻，体温波动在38～ 39℃，腹泻每日5～6次。
统而又重点突出的基本
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溃疡性结肠炎
主要病变 直肠、乙状结肠――充血、水肿、出血 ――溃疡――融合成片。 主要并发症
中毒性巨结肠、炎性息肉、癌变。
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溃疡性结肠炎
临床特点 常见诱因
精神刺激、劳累、饮食失调等
消化系统表现
腹泻：为粘液、脓血便 腹痛、里急后重、食欲不振、恶心、呕吐 左下腹压痛
其他表现
全身表现：可有发热、长期慢性病人可有消瘦、贫血等 自身免疫性疾病：口腔黏膜溃疡、结节性红斑、关节炎等
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病例分析
客观资料 体征
发热、贫血貌、左下腹压痛、体重下降
辅助检查
贫血、便潜血（+++） 乙状结肠镜检：溃疡性结肠炎
主要护理诊断
1.体温过高：与溃疡性结肠炎有关； 2.腹泻：与溃疡性结肠炎有关； 3.体液不足：与腹泻、发热导致体液丢失过多
有关； 4.营养失调：低于机体需要量：与消化吸收障
碍、便血及高热有关；
案例资料2
以下是护士询问以后，撰写的现病史
病人于20余天前无明显诱因情况下突然出现畏寒、寒战、 发热，体温达39℃左右。当日食柑橘一个，食后半小时即感 腹部不适，数小时后开始腹泻，以后20多天来一直有发热及 腹泻。近日来尿量较前减少，为进一步诊治于今日收入院。 问题 现病史的书写是否规范？ 有哪些优点和不足之处？
感染性？ 非感染性？
发生机制？
下一步询问的重点 日常生活型态？ 既往史？ 个人史？ 家族史？ 心理社会状况？
案例资料4
日常生பைடு நூலகம்型态
有暴饮暴食及爱吃零食如花生、瓜子等习惯。
心理社会状况
患者平素工作繁忙，较紧张，有时感工作压力过重。 在家庭生活中较任性，易发脾气。 不知这次腹泻的原因是什么？为什么这么长时间不见好
问题
下一步体格检查的重点？ 生命体征、营养状况？ 腹部检查？ 其他？
案例资料5
体格检查
T 39℃，BP 90/60mmHg，P 110次 /分， H 162cm，W 52Kg（病 前5 8 Kg）。
一般情况可，自动体位，轻度贫血貌，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，咽 部充血，浅表淋巴结不大。心肺未见异常。腹软，左下腹有明显压 痛，无反跳痛，未触及包块或条索状物，肝脾肋下未触及，肠鸣音6 次/分，无亢进。肛周皮肤发红，无破溃。
案例资料3
开始10天左右腹泻物为黄色稀水样便，后 10余天为棕色稀便，有粘液，腹泻前感腹 痛，泻后腹痛缓解。近日来尿量较前减少 。为进一步诊治于今日收入院。
根据目前的资料，你有何判断？ 腹泻的可能原因？ 下一步问诊的重点？
问题解析3
腹泻的可能原因 起病情况 病程 排便型态
次数、量、性状
急性？
慢性？