健康评估教学课件第3章常见症状评估
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健康评估之症状评估PPT课件
19
全身疾病所致的出血
20
• 血液病 • 尿毒症 • 应激性溃疡 • 钩端螺旋体病 • 结缔组织病 • 心血管疾病
21
临床表现
• 呕吐物：内容、颜色、量 咖啡渣样（coffee-ground vomitus）
• 黑便:肠道排出 • 周围循环衰竭：30%以上 • 血液学改变：血红蛋白及红细胞比容下
• Van den Bergh试验间接反应+----间接胆红素 • 未与葡萄糖醛酸结合----游离/非结合胆红素
39
结合胆红素 conjugated bilirubin
40
结合胆红素 conjugated bilirubin
1. 水溶性 2. 不能通过肝细胞血窦面，只能通过毛细胆管面 3. 可透过肾小球（肾阈值40μmol/L）
37
Source of bilirubin
A. 衰老的红细胞：80-85% 超寿红细胞—单核巨噬—Hb 7.5g/d—250mg/d胆红素 胆红素的生成： 红细胞在网状内皮系统被裂解，在组织蛋白酶的催化下 脱去珠蛋白形成四吡咯血红素（亚铁原卟啉）；在微粒 体血红素氧化酶的作用下亚铁原卟啉打开卟啉环，释放 1分子铁和1分子 CO,最后生成1分子胆绿素。胆绿素在 胆绿素还原酶的催化下，生成1分子非结合胆红素。
47
Hemolytic jaundice
1. 机理：UCB增加，肝细胞功能障碍 2. 临床表现：浅柠檬色，贫血（Hb）
急性：畏寒，发热，呕吐，腰痛，茶色尿 慢性：脾大 3. 实验室检查： Blood: TB￪, UCB ￪ , CB正常, 尿胆原￪ ，粪胆原￪; 网织红细胞￪ ，Hb￬￬. Urine:尿胆原￪ ，胆红素（-）
降
22
伴随症状
全身疾病所致的出血
20
• 血液病 • 尿毒症 • 应激性溃疡 • 钩端螺旋体病 • 结缔组织病 • 心血管疾病
21
临床表现
• 呕吐物：内容、颜色、量 咖啡渣样（coffee-ground vomitus）
• 黑便:肠道排出 • 周围循环衰竭：30%以上 • 血液学改变：血红蛋白及红细胞比容下
• Van den Bergh试验间接反应+----间接胆红素 • 未与葡萄糖醛酸结合----游离/非结合胆红素
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结合胆红素 conjugated bilirubin
40
结合胆红素 conjugated bilirubin
1. 水溶性 2. 不能通过肝细胞血窦面，只能通过毛细胆管面 3. 可透过肾小球（肾阈值40μmol/L）
37
Source of bilirubin
A. 衰老的红细胞：80-85% 超寿红细胞—单核巨噬—Hb 7.5g/d—250mg/d胆红素 胆红素的生成： 红细胞在网状内皮系统被裂解，在组织蛋白酶的催化下 脱去珠蛋白形成四吡咯血红素（亚铁原卟啉）；在微粒 体血红素氧化酶的作用下亚铁原卟啉打开卟啉环，释放 1分子铁和1分子 CO,最后生成1分子胆绿素。胆绿素在 胆绿素还原酶的催化下，生成1分子非结合胆红素。
47
Hemolytic jaundice
1. 机理：UCB增加，肝细胞功能障碍 2. 临床表现：浅柠檬色，贫血（Hb）
急性：畏寒，发热，呕吐，腰痛，茶色尿 慢性：脾大 3. 实验室检查： Blood: TB￪, UCB ￪ , CB正常, 尿胆原￪ ，粪胆原￪; 网织红细胞￪ ，Hb￬￬. Urine:尿胆原￪ ，胆红素（-）
降
22
伴随症状
《健康评估》第三章常见症状评估护理课件
03
症状评估护理案例分析
CHAPTER
案例一：发热护理
案例二：疼痛护理
01
02
03
04
05
案例三：呼吸困难护理
案例四：恶心与呕吐护理
01
04
02
03
案例五：腹泻护理
04
症状评估护理实践操作
CHAPTER
操作一：测量体温
总结词
详细描述
操作二：疼痛评估工具使用
总结词
详细描述
操作三：呼吸困难程度评估
总结词
详细描述
操作五：腹泻护理操作
总结词
详细描述
THANKS
感谢观看
总结词
呼吸困难程度评估是评估症状的重要步 骤，有助于判断病情和制定护理计划。
VS
详细描述
在呼吸困难程度评估时，应注意观察患者 的呼吸频率、节律和深度。询问患者是否 有呼吸不畅、胸闷、气短等症状，并根据 症状的严重程度进行分级。根据评估结果， 采取相应的护理措施，如吸氧、保持呼吸 道通畅等。
操作四：恶心与呕吐护理操作
疼痛护理
总结词
详细描述
呼吸困难护理
总结词
呼吸困难是紧急的症状，需要立即采取措施缓解患者的不适。
详细描述
保持呼吸道通畅，协助患者取半卧位或坐位，给予吸氧，遵医嘱使用平喘药等。
恶心与呕吐护理
总结词 详细描述
腹泻护理
总结词
腹泻可能导致脱水，需要采取措施预防和治疗。
详细描述
评估腹泻程度和频率，补充足够水分和电解质，避免油腻和刺激性食物，遵医嘱给予止泻药等。
评估注意事项
关注患者的主观感受
动态评估
在评估过程中，应充分关注患者的主 观感受，包括疼痛、不适、焦虑等。
健康评估第三节常见症状 Microsoft PowerPoint 演示文稿
相关护理诊断
• 1、有窒息的危险 • 2、有感染的危险 • 3、焦虑 • 4、恐惧 • 5、体液不足
常见症状评估
张亚军
学习目标
• 一、了解常见症状的发生机制 • 二、熟悉常见症状的病因及临床表现 • 三、掌握常见症状的评估要点 • 四、掌握常见症状的相关护理诊断
Hale Waihona Puke 教学内容• 一、发热 • 二、水肿 • 三、咳嗽与咳痰 • 四、咳血 • 五、发绀 • 六、呼吸困难 • 七、心悸
教学内容
• • • • • • • •
护理评估要点
• 1、起病缓急、发热程度与热型。 • 2、发热对人体功能性健康形态的影响，主要包
括：有无食欲与体重下降，脱水等营养与代谢形 态的改变；有无意识障碍等认知与感知形态的改 变。 3、诊断、治疗与护理经过。
•
相关护理诊断
• • • • •
1、体温过高 2、体液不足 3、营养失调 4、潜在并发症 5、与原发病有关的护理诊断
八、恶心与呕吐 九、呕血与黑便 十、便血 十一、腹泻 十二、便秘 十三、黄疸 十四、抽搐与惊厥 十五、意识障碍
课前复习
• 症状：评估对象患病后对机体生理功能异常的自
身体验和感受如疼痛、恶心等。
• 体征：评估对象患病后机体的体表或内部结构发
生了可察觉的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等。
• 临床表现=症状+体征
•
• • •
相关护理诊断
• 1、清理呼吸道无效 • 2、活动无耐力 • 3、睡眠形态紊乱
护理评估要点
• 1、有无与咳血相关的疾病病史或诱发因素。 • 2、确定咳血抑或呕血，并与鼻咽部、口腔出血 • • •
鉴别。 3、咳血量、血色和性状。 4、大咳血者有无窒息、肺不张、继发感染、失 血性休克等并发症表现。 5、咳血对人体功能性健康形态的影响。
健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第8节心悸
伴心前区疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏 神经症等
伴发热：急性传染病、风湿热、心包炎、感染性 心内膜炎等
伴晕厥或抽搐：房室传导阻滞、室颤、心动过速、 病态窦房结综合症。
伴贫血：急性失血 伴消瘦及出汗：甲亢
心理、社会反应
评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产 生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏 功能及日常生活的影响。
一般不影响正常活动. 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量
增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有 胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。
病因与临床表现
2.心律失常： 其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常
病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸 闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥， 甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、 猝死。
健康评估
心悸
概念： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
发生机制
一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心 排血量改变有关。
受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注 意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)
病因与临床表现
1.心搏增强： 生理性：特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，
病因与临床表现
3.心脏神经官能症 （与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。） 以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、
心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、 头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与 精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。
伴随症状
伴呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心衰、重症贫 血
复习思考题
伴发热：急性传染病、风湿热、心包炎、感染性 心内膜炎等
伴晕厥或抽搐：房室传导阻滞、室颤、心动过速、 病态窦房结综合症。
伴贫血：急性失血 伴消瘦及出汗：甲亢
心理、社会反应
评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产 生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏 功能及日常生活的影响。
一般不影响正常活动. 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量
增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有 胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。
病因与临床表现
2.心律失常： 其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常
病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸 闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥， 甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、 猝死。
健康评估
心悸
概念： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
发生机制
一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心 排血量改变有关。
受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注 意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)
病因与临床表现
1.心搏增强： 生理性：特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，
病因与临床表现
3.心脏神经官能症 （与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。） 以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、
心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、 头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与 精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。
伴随症状
伴呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心衰、重症贫 血
复习思考题
健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节
A.前驱症状
B.血内混有物 C.血量
D.粪便的颜色 E.血的颜色
5.关于咯血，下列说法中错误的是
A.咯血量的差异可以很大
B.咯血量与病变严重性成正比
C.大咯血后可以排黑粪
D.出血量超过 500 ml即为大量咯血
E.肺癌多表现为持续痰中带血
第六节 呼吸困难
病例 3-6 患者，男性，58岁。因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前 2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后 症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸 困难于半年前入院治疗3周。近3个月来患者呼吸困难加重，夜间只能 端坐入睡。有重度水肿，体重增加5 kg。既往高血压史10年。查体 ：颈静脉怒张，两肺底闻及湿啰音，腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。 思考：患者呼吸困难的特点及产生原因是什么？
泡 囊、肺囊肿、恶性肿瘤转移等。 3.心血管疾病 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭、骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤 。 5.全身性疾病 ①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC） 等。②急性感染性疾病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。③其他：遗传性毛细血管扩张症 、子宫内膜异位症、氧中毒等。如膈下脓肿、肝脓肿等对膈神经的刺激，外耳道异物或炎症对迷走神经 耳支的刺激等。
（二）发病机制 主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤 破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
二、临床表现 1.发生年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上吸烟者咯血多见于支气 管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。 咯血量：小量咯血为＜100 ml/d，中等量为 100～500 ml/d，大量为＞500 ml/d或 100～500 ml/ 次。 2.颜色和性状（表5-2）
《健康评估》课件第三章 常见症状评估
➢ 是导致发热的最主要因素； ➢ 外源性致热源； ➢ 内源性致热源。
非致热源 性发热
➢ 体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、颅内出血、炎症等； ➢ 引起产热增多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等； ➢ 引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
Part 1 健康评估课程的内容
13
知识链接
临床意义 伤寒高热期、大叶性肺炎
又称败血症热型。指体温在39℃以上，24h内体温波动范围 败血症、风湿热、化脓性炎
弛张热
超过2℃，但都在正常水平以上
症、重症肺结核等
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热 间歇热
期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现
疟疾、急性肾盂肾炎
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又下降至正常水平，持 波状热
思考与讨论： 1.该患者存在哪些阳性症状和体征？ 2.在评估患者症状时，护士的观察重点是什么？ 3.根据患者目前状况提出其主要存在的护理问题？
7
症状（symptom）是患者主观感受到的不适、 痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如头晕、乏力、 食欲减退等。
经体格检查所发现的异常征象称为体征（sign）, 如肝脾肿大、粘膜出血、心脏杂音等。有些改变既有 主观感觉也可通过客观检查发现，所以从广义的症状 也包括了某些体征。
续数天后又逐渐升高，如此反复多次
布鲁杆菌病
体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常 回归热
水平，数天后体温又骤升，如此规律交替出现
回归热、霍奇金病
不规则热
发热的体温曲线无一定规律
结核病、癌性发热、风湿热等
热，体温升高，称为中枢性发热。高热无汗、躯干部分高热为其特点
健康评估-常见症状评估精品PPT课件
3、腹痛 与胃肠平滑肌痉挛、胃酸刺激溃 疡面、肝脏肿瘤迅速增大使肝包膜被牵拉 等有关。
4、潜在并发症；休克。
22
一、病因与发生机制 1、呼吸系统疾病 为引起咳嗽与咳痰最常
见的病因。 2、胸膜疾病 3、循环系统疾病 4、神经精神因素 5、发生机制⑴咳嗽；⑵咳痰。
23
㈠临床特点 1、咳嗽性质 干咳或刺激性呛咳；咳嗽多
3
在正常情况下，机体的产热和散热保持动 态平衡。各种原因导致产热增加或散热减 少，则可出现发热。
1、致热源性发热 包括①外源性致热源： 由各种微生物及其产物、无菌性坏死组织、 抗原-抗体复合物等不能通过血-脑屏障的大 分子物质，通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其 产生并释放内源性致热源而引起发热 ；
痰； 2、咳嗽时间 晨间咳嗽；夜间咳嗽； 3、咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽；伴
金属音；嘶哑性咳嗽； 4、咳嗽与体位 5、痰液特征
24
1、身体反应 2、心理反应
25
1、咳嗽伴高热； 2、咳嗽伴胸痛； 3、咳嗽伴大量咯血； 4、咳嗽同时咳大量泡沫痰。
26
1、评估有无咳嗽与咳痰相关病史或诱发因 素；
低热：37.3-38 ℃ 中度热：38.1-39 ℃ 高热：39.1-41 ℃ 超高热：41 ℃以上
6
2、临床经过及特点 发热一般可经过三个 时期：
（1）体温上升期：分为骤升型和缓升型； （2）高热持续期 （3）体温下降期：分为骤降型和缓降型。
7
3、常见热型临床意义 （1）稽留热：体温持续在39-40 ℃间，24
4
②内源性致热源：又称白细胞致热源，如 白介素、干扰素等，通过血-脑屏障直接作 用于 体温调节中枢的体温调定点，使体温 调定点上升，产热增多；另一方面使交感 神经兴奋，皮肤血管及竖毛肌收缩，停止 排汗，散热减少，从而导致产热大于散热， 体温升高引起发热。
4、潜在并发症；休克。
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一、病因与发生机制 1、呼吸系统疾病 为引起咳嗽与咳痰最常
见的病因。 2、胸膜疾病 3、循环系统疾病 4、神经精神因素 5、发生机制⑴咳嗽；⑵咳痰。
23
㈠临床特点 1、咳嗽性质 干咳或刺激性呛咳；咳嗽多
3
在正常情况下，机体的产热和散热保持动 态平衡。各种原因导致产热增加或散热减 少，则可出现发热。
1、致热源性发热 包括①外源性致热源： 由各种微生物及其产物、无菌性坏死组织、 抗原-抗体复合物等不能通过血-脑屏障的大 分子物质，通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其 产生并释放内源性致热源而引起发热 ；
痰； 2、咳嗽时间 晨间咳嗽；夜间咳嗽； 3、咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽；伴
金属音；嘶哑性咳嗽； 4、咳嗽与体位 5、痰液特征
24
1、身体反应 2、心理反应
25
1、咳嗽伴高热； 2、咳嗽伴胸痛； 3、咳嗽伴大量咯血； 4、咳嗽同时咳大量泡沫痰。
26
1、评估有无咳嗽与咳痰相关病史或诱发因 素；
低热：37.3-38 ℃ 中度热：38.1-39 ℃ 高热：39.1-41 ℃ 超高热：41 ℃以上
6
2、临床经过及特点 发热一般可经过三个 时期：
（1）体温上升期：分为骤升型和缓升型； （2）高热持续期 （3）体温下降期：分为骤降型和缓降型。
7
3、常见热型临床意义 （1）稽留热：体温持续在39-40 ℃间，24
4
②内源性致热源：又称白细胞致热源，如 白介素、干扰素等，通过血-脑屏障直接作 用于 体温调节中枢的体温调定点，使体温 调定点上升，产热增多；另一方面使交感 神经兴奋，皮肤血管及竖毛肌收缩，停止 排汗，散热减少，从而导致产热大于散热， 体温升高引起发热。
常见症状的评估ppt课件
.
三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素 5．头痛的伴随症状 6．头痛所致的心理行为反应
急性头痛：焦虑、抱头、呻吟等 慢性头痛：兴趣、爱好、性格等改变
.
三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素 5．头痛的伴随症状 6．头痛所致的心理行为反应 7．头颈部外形、活动功能
.
疼痛的特性（补充）
1.痛觉的特征 2.疼痛是机体的一种保护性机制
3.疼痛难以衡量
4.疼痛反应
生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨 骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快， 出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副 交感神经系统兴奋的表现。
.
疼痛的特性（补充）
1.痛觉的特征 2.疼痛是机体的一种保护性机制 3.疼痛难以衡量 4.疼痛反应
各占体表面积百分比 （%）
0.50 1.00 1.50
1.75 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.75
举例：某慢性腰痛 患者，他用蓝笔涂 盖了36和37区。
评估： 双侧腰部中度疼痛， 疼痛评分为2分， 疼痛范围4%体表面 积。
.
疼痛的测量及其进展
45区体表面积评分法
评估疼痛的部位、程度、评分及范围。
.
三、头痛 ——原因有四大类
1．颅脑病变 2．颅外病变 3．全身性疾病：
急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、
中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒） 等等
4．神经官能症
.
三、头痛 ——发病机制
1．血管因素：收缩、扩张、血管受牵引或挤压 2．脑膜受刺激或牵拉 3．具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）
三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素 5．头痛的伴随症状 6．头痛所致的心理行为反应
急性头痛：焦虑、抱头、呻吟等 慢性头痛：兴趣、爱好、性格等改变
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三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素 5．头痛的伴随症状 6．头痛所致的心理行为反应 7．头颈部外形、活动功能
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疼痛的特性（补充）
1.痛觉的特征 2.疼痛是机体的一种保护性机制
3.疼痛难以衡量
4.疼痛反应
生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨 骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快， 出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副 交感神经系统兴奋的表现。
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疼痛的特性（补充）
1.痛觉的特征 2.疼痛是机体的一种保护性机制 3.疼痛难以衡量 4.疼痛反应
各占体表面积百分比 （%）
0.50 1.00 1.50
1.75 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.75
举例：某慢性腰痛 患者，他用蓝笔涂 盖了36和37区。
评估： 双侧腰部中度疼痛， 疼痛评分为2分， 疼痛范围4%体表面 积。
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疼痛的测量及其进展
45区体表面积评分法
评估疼痛的部位、程度、评分及范围。
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三、头痛 ——原因有四大类
1．颅脑病变 2．颅外病变 3．全身性疾病：
急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、
中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒） 等等
4．神经官能症
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三、头痛 ——发病机制
1．血管因素：收缩、扩张、血管受牵引或挤压 2．脑膜受刺激或牵拉 3．具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）
健康评估 第3章 +症状评估 PPT课件
常见热型之稽留热
• 特点：体温39～40℃,24小时内波动＜1℃, 持续数天或数周。 • 临床意义：见于大叶性肺炎、伤寒。
常见热型之弛张热（败血症热）
• 特点：体温＞39℃,24小时内波动＞1℃,体温最低时仍高于正常 水平 。
• 临床意义：见于败血症、重症肺结核、风湿热。
常见热型之间歇热
• 特点：体温骤升＞39℃,持续数小时后又骤然降至正常水平,经过 数小时或数天后又突然升高,高热期与无热期交替出现。
5.伴随症状 发热、胸痛、呼吸困难、咯血
6.诊断、治疗与护理经过 可否有效咳嗽、咳痰 是否服用过祛痰止咳药 是否采取促进排痰的措施
三、主要护理诊断/问题
1. 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、极度虚弱及 胸腹部手术有关。
2. 睡眠型态紊乱 与夜间咳嗽频繁有关。
第四节 咯血
咯血是指喉部及喉以 下的呼吸道和肺部出 血，经口腔咯出。
二、评估要点
2.心源性呼吸困难
• 类型 • 劳力性呼吸困难 • 呼吸困难于活动时出现或加重 • 休息后减轻或缓解 • 夜间阵发性呼吸困难 • 夜间睡眠中突感胸闷、憋气 • 被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽 • 数分钟或数十分钟缓解 • 端坐呼吸 • 仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻
二、评估要点
• 2.心源性呼吸困难 • 类型 • 心源性哮喘 • 常见于急性左心衰 • 临床表现 • 高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音 • 咳粉红色泡沫样痰 • 两肺底满布湿性罗音 • 心率增快，有奔马律
• 3.中毒性呼吸困难 • 呼吸节律异常 • 产生原因：呼吸中枢受抑制 • 常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒 • 特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸
4.神经精神性呼吸困难
①神经性呼吸困难 • 产生原因 • 颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢， 引起呼吸变慢变深 • 常见于重症颅脑疾病 • 特点 • 呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气 氧呼吸），伴鼾声
健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第16节意识障碍
5.诊疗及护理经过： 是否作过必要的辅助检查以明确诊断(脑电图检
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。
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关
第五节 咯血
➢ 了解咯血的发生机制 ➢ 熟悉咯血的病因及与咯血
相关的护理诊断 ➢ 掌握咯血定义、临床表现
与问诊要点
1. 病因与发生机制
①
支气管疾病
肺部疾病
②
心血管疾病
③
其它
④
2. 临床表现
①发病年龄
④伴随症状
②咳血量
③颜色和 性状
咯血与呕血的区别
3. 护理评估要点
③咳血量 ④伴随症状
⑤心理反应
②体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不 足有关
③营养失调、低于机体需要量 与代谢率增高 及营养摄入不足有关
④口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥有 关
⑤潜在并发症惊厥、意识障碍
第二节 疼痛
➢了解疼痛的发生机制 ➢熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关
的护理诊断 ➢掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的
重点
2. 病因与临床表现
（一）全身性水肿
①心源性水肿 ②肾源性水肿 ③肝源性水肿 ④营养不良性水肿 ⑤其它原因的全身性水肿
肾源性水肿和心源性水肿的区别
2. 病因与临床表现
（二）局部性水肿
④血管神 经性水肿
①静脉阻 塞性水肿
③淋巴性 水肿
②炎症性 水肿
3. 护理评估要点
①有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因 及诱因
3. 分类
③牵涉痛
②内脏痛
④躯体痛 ⑤神经痛
①皮肤痛
4. 临床表现 5. 护理评估要点
①疼痛的特点 ②体格检查 ③辅助检查
6. 护理诊断
①疼痛：与颅内压增高脑膜受机械刺激有 关；与心肌缺血、缺氧有关等。
②睡眠型态紊乱：与疼痛有关 ③焦虑：与疼痛迁延不愈有关。 ④恐惧：与剧烈疼痛有关。 ⑤潜在并发症：休克、心律失常
所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等 ③中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽 ④胸膜疾病 ⑤全身感染
2. 发生机制
• 咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中 枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经 、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到 咳嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经 、膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌 及其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉 、支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘 膜或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛 细血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃 和坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽
第三节 水肿
➢了解水肿的发生机制 ➢熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不
良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现， 局部性水肿的临床表现 ➢掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源性 肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的 护理评估要点以及相关护理诊断
1. 发生机制
• 正常人血管内液体不断地从毛细血管小动 脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组 织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收 入血管中，两者保持体液分布的动态平衡， 任何原因使球-管动态平衡发生障碍时，则 使组织间隙内有过多的液体聚集产生水肿
②水肿的特点3.水肿后各项生命体征：呼吸、 脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿 处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；有 无全身不良反应
③4.饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评 计每日钠水是否平衡，记录液体出入量
④5.鉴别心源性水肿和肾源性水肿
4. 护理诊断
①体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏 疾病所致钠水潴留有关
3. 临床表现
①咳嗽的时间 ②咳嗽的性质 ③咳嗽的音色 ④谈的性质和量
4. 护理评估要点
①咳嗽的病史 ②咳嗽的特点 ③咳痰的特点 ④咳痰伴随症状 ⑤咳嗽咳痰的身心反应
5. 护理诊断
①清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关，与咳嗽 无力有关
②睡眠型态紊乱，睡眠剥夺# 与夜间频繁咳 嗽有关
③知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识 ④潜在并发症 自发性气胸 ⑤有窒息危险 与呼吸道分泌物阻塞大气道有
1. 病因
（一）头痛的病因 颅骨病变、颅外病变和全身性疾病
（二）胸痛的病因 胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和 纵膈疾病
（三）腹痛的病因 急性腹痛与慢性腹痛
2. 发生机制
• 刺激作用于机体达到一定程度时，受损部 位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器， 使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交 感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓 丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区， 引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情 绪反应
⑥并发症
②出血方危险：与大量咯血有关，与意识 障碍有关，与无力咳嗽有关
②焦虑：与咯血不止及对检查结果不安有关 ③有感染危险：与血液潴留支气管有关 ④恐惧：与大量咯血有关
⑤体液不足：与大量咯血所致循环血量不足 相关
⑥潜在并发症：肺不张、窒息、失血性休克 、继发感染
5. 护理评估要点
①发热的程度、热期和热型 评估发热程度、 热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及 运动、情绪和环境因素对体温的影响
②发热对患者的影响 ③皮肤与循环系统检查 ④诊断、治疗与护理经过 重点为是否用药，
是否采用物理降温措施及其方法与疗效。 ⑤伴随症状
6. 护理诊断
①体温过高与病原体感染、体温调节中枢功 能障碍及自主神经功能紊乱有关
②活动无耐力 与胸腹腔积液所致呼吸困难有 关，与右心衰竭有关
③有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织 细胞营养不良有关
④潜在并发症急性肺水肿
第四节 咳嗽与咳痰
➢了解咳嗽与咳痰的发生机制 ➢熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关
的护理诊断 ➢掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊
要点
1. 病因
①呼吸系统疾病 ②心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄
➢对临床常见症状进行全面、系统、科学的 评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾 病的相互关系，是作好护理评估、明确护 理诊断、制定护理措施的重要依据
2. 病因
①感染性发热 ②非感染性发热
3. 发病机制
①致热源性发热 ②非致热源性发热
4. 临床表现
1 2 3 4
发热的临床分度 热期
发热过程 热型
第三章 常见症状评估
主要讲解内容
• 发热 • 疼痛 • 水肿 • 咳嗽与咳痰 • 咯血 • 呼吸困难 • 发绀 • 心悸 • 恶心与呕吐
• 呕血与黑便 • 便血 • 腹泻 • 便秘 • 抽搐与惊厥 • 意识障碍
本章导读
➢症状是患者病后对机体生理功能异常的自 身体验和感觉
➢健康状况的主观资料是症状，主要的症状 既是评估健康的重要依据，也是反映健康 状态的重要指标
第五节 咯血
➢ 了解咯血的发生机制 ➢ 熟悉咯血的病因及与咯血
相关的护理诊断 ➢ 掌握咯血定义、临床表现
与问诊要点
1. 病因与发生机制
①
支气管疾病
肺部疾病
②
心血管疾病
③
其它
④
2. 临床表现
①发病年龄
④伴随症状
②咳血量
③颜色和 性状
咯血与呕血的区别
3. 护理评估要点
③咳血量 ④伴随症状
⑤心理反应
②体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不 足有关
③营养失调、低于机体需要量 与代谢率增高 及营养摄入不足有关
④口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥有 关
⑤潜在并发症惊厥、意识障碍
第二节 疼痛
➢了解疼痛的发生机制 ➢熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关
的护理诊断 ➢掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的
重点
2. 病因与临床表现
（一）全身性水肿
①心源性水肿 ②肾源性水肿 ③肝源性水肿 ④营养不良性水肿 ⑤其它原因的全身性水肿
肾源性水肿和心源性水肿的区别
2. 病因与临床表现
（二）局部性水肿
④血管神 经性水肿
①静脉阻 塞性水肿
③淋巴性 水肿
②炎症性 水肿
3. 护理评估要点
①有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因 及诱因
3. 分类
③牵涉痛
②内脏痛
④躯体痛 ⑤神经痛
①皮肤痛
4. 临床表现 5. 护理评估要点
①疼痛的特点 ②体格检查 ③辅助检查
6. 护理诊断
①疼痛：与颅内压增高脑膜受机械刺激有 关；与心肌缺血、缺氧有关等。
②睡眠型态紊乱：与疼痛有关 ③焦虑：与疼痛迁延不愈有关。 ④恐惧：与剧烈疼痛有关。 ⑤潜在并发症：休克、心律失常
所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等 ③中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽 ④胸膜疾病 ⑤全身感染
2. 发生机制
• 咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中 枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经 、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到 咳嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经 、膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌 及其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉 、支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘 膜或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛 细血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃 和坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽
第三节 水肿
➢了解水肿的发生机制 ➢熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不
良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现， 局部性水肿的临床表现 ➢掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源性 肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的 护理评估要点以及相关护理诊断
1. 发生机制
• 正常人血管内液体不断地从毛细血管小动 脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组 织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收 入血管中，两者保持体液分布的动态平衡， 任何原因使球-管动态平衡发生障碍时，则 使组织间隙内有过多的液体聚集产生水肿
②水肿的特点3.水肿后各项生命体征：呼吸、 脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿 处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；有 无全身不良反应
③4.饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评 计每日钠水是否平衡，记录液体出入量
④5.鉴别心源性水肿和肾源性水肿
4. 护理诊断
①体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏 疾病所致钠水潴留有关
3. 临床表现
①咳嗽的时间 ②咳嗽的性质 ③咳嗽的音色 ④谈的性质和量
4. 护理评估要点
①咳嗽的病史 ②咳嗽的特点 ③咳痰的特点 ④咳痰伴随症状 ⑤咳嗽咳痰的身心反应
5. 护理诊断
①清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关，与咳嗽 无力有关
②睡眠型态紊乱，睡眠剥夺# 与夜间频繁咳 嗽有关
③知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识 ④潜在并发症 自发性气胸 ⑤有窒息危险 与呼吸道分泌物阻塞大气道有
1. 病因
（一）头痛的病因 颅骨病变、颅外病变和全身性疾病
（二）胸痛的病因 胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和 纵膈疾病
（三）腹痛的病因 急性腹痛与慢性腹痛
2. 发生机制
• 刺激作用于机体达到一定程度时，受损部 位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器， 使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交 感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓 丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区， 引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情 绪反应
⑥并发症
②出血方危险：与大量咯血有关，与意识 障碍有关，与无力咳嗽有关
②焦虑：与咯血不止及对检查结果不安有关 ③有感染危险：与血液潴留支气管有关 ④恐惧：与大量咯血有关
⑤体液不足：与大量咯血所致循环血量不足 相关
⑥潜在并发症：肺不张、窒息、失血性休克 、继发感染
5. 护理评估要点
①发热的程度、热期和热型 评估发热程度、 热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及 运动、情绪和环境因素对体温的影响
②发热对患者的影响 ③皮肤与循环系统检查 ④诊断、治疗与护理经过 重点为是否用药，
是否采用物理降温措施及其方法与疗效。 ⑤伴随症状
6. 护理诊断
①体温过高与病原体感染、体温调节中枢功 能障碍及自主神经功能紊乱有关
②活动无耐力 与胸腹腔积液所致呼吸困难有 关，与右心衰竭有关
③有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织 细胞营养不良有关
④潜在并发症急性肺水肿
第四节 咳嗽与咳痰
➢了解咳嗽与咳痰的发生机制 ➢熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关
的护理诊断 ➢掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊
要点
1. 病因
①呼吸系统疾病 ②心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄
➢对临床常见症状进行全面、系统、科学的 评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾 病的相互关系，是作好护理评估、明确护 理诊断、制定护理措施的重要依据
2. 病因
①感染性发热 ②非感染性发热
3. 发病机制
①致热源性发热 ②非致热源性发热
4. 临床表现
1 2 3 4
发热的临床分度 热期
发热过程 热型
第三章 常见症状评估
主要讲解内容
• 发热 • 疼痛 • 水肿 • 咳嗽与咳痰 • 咯血 • 呼吸困难 • 发绀 • 心悸 • 恶心与呕吐
• 呕血与黑便 • 便血 • 腹泻 • 便秘 • 抽搐与惊厥 • 意识障碍
本章导读
➢症状是患者病后对机体生理功能异常的自 身体验和感觉
➢健康状况的主观资料是症状，主要的症状 既是评估健康的重要依据，也是反映健康 状态的重要指标