急性阑尾炎护理病历

急性阑尾炎护理病历

普外科）

姓名：XXX出生地：云南省昭通市

性别：男婚姻状况：已婚

年龄：

66岁入院时

间：2016年09月28日15时00分

民族：蒙古族记录时间：2016 年09 月28 日16 时00 分

职业：退休病历陈述者：患者本人

初步诊断

1. 急性阑尾炎；

2. 前列腺钙化

一、简要病史

主诉：转移性右下腹疼痛30 小时。

现病史：患者自诉入院前30 小时无明显诱因突发上腹部疼痛，为持续性绞痛，疼痛于活动后加剧，无恶心，欲呕等情况，自行服药治疗后疼痛未缓解并转移至右下腹，平卧时缓解，无恶心、欲呕，无明显便意，未解大便，无畏寒、发热、呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难等其他明显伴随症状。因疼痛未缓解，遂至甘美医院就诊并做相关检查，未予治疗便到我院急诊科就诊（具体不详），急诊输液治疗后疼痛稍缓解，为进一步治疗，转至我科。自起病以来，患者精神、饮食及睡眠欠佳，大、小便无明显异常，体重无明显变化。

既往史：患者诉47 年前曾患“伤寒”，未随诊复查；8 年前行“右膝关节关节镜手术”，术后右下肢活动良好；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生于xxx ，无疫水接触史，无放射性毒物接触史。戒烟10 年，每日饮酒100g、否认性病及冶游史。家族史：否认家族遗传病史。

婚育史：适龄结婚，育有1 子，配偶及儿子体健。

二、实验室检查

中、下腹CT：1、阑尾增粗，管壁增厚，考虑为急性阑尾炎，请结合临床，必要时增强；2、左肾类圆形稍高密度影，右肾类圆形低密度影，性质待定，建议CT检查；3、前列腺钙化；4、肝S6段结节状致密影，单纯钙化与肝内胆管结石待鉴别，请结合临床；5、膀胱、直肠、精囊腺未见明显异常。

三、病因病机

(1) 阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞

最常见的原因是淋巴组织增生，约占60%，多见于年轻人。

(2) 细菌入侵致病菌多为肠道内的各种革兰阳性菌和厌氧菌。临床表

现：

(1) 症状转移性右下腹痛疼痛开始于上腹或脐周，多为隐痛，数

小时后转移并局限于右下腹，后为麦氏点疼痛，多为持续性，阵发

性加剧。70%~80%的病人具有此典型特点，不同病理阑尾炎，疼

痛特点有一定差异。

（2）胃肠道症状：阑尾炎早期可轻度厌食、恶心或呕吐。部分病

人可发生腹泻、便秘等胃肠道功能紊乱的症状。

（3）全身症状：早期有乏力、体温升高或正常。随症状加重而加重。

（2）体征右下腹固定压痛是急性阑尾炎常见的重要体征。是诊断早期阑尾炎的重要依据。

腹膜刺激征：包括肌紧张、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。出现腹膜刺激征提示阑尾炎症加重。

有下腹包块：常提示有阑尾周围脓肿存在。

四、治疗

全阑尾切除术后护理常规

一级优质护理

浅静脉置管护理全套

禁饮食

持续心电监护

持续低流量氧气吸入、测氧饱Q1h

0、9%NS 100 ml 封管用

肝素钠1 支

0、9%NS 250ml

B-七叶皂10mg

五、护理诊断

1、疼痛与阑尾炎症有关

2、体温过高与阑尾炎症有关

3、切口疼痛与手术有关

4、知识缺乏缺乏与疾病相关的知识有关

5、潜在并发症切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔内出血感染或脓肿

等。

六、护理措施

（1）术前护理①协助病人取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。②拟手术者禁饮食和水，必要时行胃肠减压。

③定时测量生命体征，密切观察病人腹部症状和体征。尤其是腹痛变化，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药。

④禁服泻药及灌肠，一免加强肠蠕动，增加肠内压力，导致阑尾穿孔或扩散。

⑤遵医嘱使用有效的抗生素控制感染。

⑥向家属及病人介绍疾病相关知识，减轻焦虑及紧张情绪，使其积极配合。

2）术后护理

①体位护理病人血压平稳后采用半卧式，以减轻腹壁张力，减轻切口疼痛，以利于腹腔内渗液积聚于盆腔引流，避免形成腹腔脓肿。

②饮食护理术后禁食禁水，禁食期间给予静脉补液和营养支持。待肠道蠕动恢复，肛门排气后进食流质饮食，逐渐半流质和普食过渡。

③合理使用抗生素术后遵医嘱及时正确使用抗生素控制感染，防止并发症

的发生。

④早期活动鼓励病人术后床上活动，待麻醉反应消失后可下床活动，以促进肠道蠕动恢复，防止肠粘连，并促进血液循环，加快伤口愈合。

⑤做好切口护理及时更换污染敷料，保持伤口清洁、干燥，密切观察伤口愈合情况，及时发现出血及感染症象。