西安市劳动和社会保障局关于西安市城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知

西安市劳动和社会保障局关于西安市城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知

各区、县劳动（人事劳动）和社会保障局，各医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各有关单位:

为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据《陕西省人民政府贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见〉的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）和《西安市人民政府关于印发〈西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（市政发〔2007〕141号）（以下简称《暂行办法》）精神，城镇居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病医疗，就医管理、费用结算管理等办法参照西安市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。现就城镇居民基本医疗保险就医管理有关具体问题通知如下：

一、门诊大病就医管理

根据《暂行办法》规定，门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压病、冠心病、糖尿病）；门诊治疗特殊病种和慢性病管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行，其具体就医管理程序如下：

（一）门诊特殊病种

1、门诊特殊病种范围和审核鉴定标准：

⑴恶性肿瘤门诊放化疗：临床诊断明确，有CT报告单、病理检查报告单等辅助诊断依据的恶性肿瘤患者。

⑵慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析：临床诊断为慢性肾功能衰竭的患者，出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状，实验室检查检验指标出现：血尿素氮≥28.6mmol/L,血肌酐≥707.2umol/L,内生肌酐清除率≤5?D10ml/min,血钾＞6.5mmol/L;60岁以上的糖尿病慢性肾衰竭患者血肌酐≥528umol/L,内生肌酐清除率≤15ml/min。

⑶器官移植术后服用抗排斥药：肾移植、造血干细胞移植、心脏、肝、肺、胰腺等器官移植手术后，门诊长期服用抗排斥药品,包括激素类药品、免疫抑制剂。

2、就医审批程序：参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，由专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》，经科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章同意后，报市医疗保险经办机构审批。

审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《西安市城镇居民基本医疗保险证》（以下简称《居民医保证》）、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

3、费用结算：经市医疗保

险经办机构审批通过后，参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用个人负担5 0％，统筹基金支付50％。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

（二）门诊慢性病

1、慢性病范围和审核鉴定标准：

⑴冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）：

①具有冠心病引起的临床表现，如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；

②心电图检查有心肌梗死表现；

③冠状动脉造影提示≥50%以上狭窄。

⑵原发性高血压病（限50周岁以上人群）：

高血压病Ⅱ期以上，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项表现之一者。

①脑血管意外（不包括未遗留肢体、语言障碍的腔隙性脑梗塞）或高血压脑病；

②左心衰竭；

③肾功能衰竭；

④眼底出血、渗出或视乳头水肿

⑶糖尿病（限合并以下慢性并发症者：微小血管病变、糖尿病脑病、肾病、糖尿病坏足及视网膜病变Ⅱ期以上的）：

①有糖尿病3年以上病史；

②有慢性并发症的临床表现及相应的检查检验资料；

③近1－2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果（非同一天检测2次以上）。

2、申报审批程序：

患有上述慢性病的参保居民由本人提出申请，并提供以下资料至所在社区劳动保障工作站：住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《居民医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张。由社区劳动保障工作站统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，报区县医疗保险经办机构。

区县医疗保险经办机构根据门诊慢性病审核鉴定标准，对上报的病历及相关资料进行审核,对参保居民病情符合门诊慢性病标准的，统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病认定表》，报市医疗保险经办机构复审。市医疗保险经办机构根据复审结果，认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单，反馈给区县医疗保险经办机构，再由区县医疗保险经办机构反馈给社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站再反馈给参保居民。

3、就医程序：

经审批通过认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，可在医疗保险定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）就医。同时将定点医疗机构医师开具的治疗方案，记录在门诊病历上。城镇居民治疗慢性病用药范围限于《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内品种，治疗用药须与本人治疗方案相符，不得开据大处方或使用范

围外的药品。

4、费用结算

认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，于每年12月底，将门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料报送至所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构按《暂行办法》第十八条第四款规定（一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元）对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算。

（三）门诊紧急抢救病种

1、门诊紧急抢救病种范围：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

2、费用结算：参保居民因门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，其在门诊紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算。

参保居民费用结算时需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、《居民医保证》等材料，报所在社区劳动保障工作站,社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算。

二、住院就医管理

（一）就医医院：按照《暂行办法》规定，城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保城镇居民符合规定要求需住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区县医疗保险经办机构办理审批手续，并到社区劳动保障工作站备案。未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人全额自付。

（二）就医结算程序：参保居民所患疾病经门诊主诊医师诊断符合住院病种目录规定，确需住院治疗的，需持《居民医保证》、身份证和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账手续。参保居民预交一定比例押金后住院治疗，出院时（出院第一诊断符合病种目录规定）由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市

医疗保险经办机构按月结算。

因急诊、抢救病人在非定点医疗机构发生的费用先由个人垫付，出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院纪录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单及有关票据到所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算。

（三）费用结算标准：

按照《暂行办法》规定：参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别按比例支付以及最高支付限额控制的办法。

1、起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为: 社区卫生服务机构250元；一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元；

2、年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)：城镇非从业居民3.5万元、少年儿童4万元（参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可予适当提高）；

3、起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:

⑴城镇非从业居民

社区卫生服务机构,统筹基金支付70%,个人承担30%;

一级医院,统筹基金支付60%,个人承担40%;

二级医院,统筹基金支付50%,个人承担50%;

三级医院,统筹基金支付40%,个人承担60%;

⑵少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。

（四）费用结算管理：参照《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》、《药品目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》等有关规定执行。

其中，使用《药品目录》外药品的费用全部由个人自付；使用《药品目录》内乙类药品的费用，个人先按不同乙类药品自付比例分别负担10％、20％、30％的费用后，再按标准进行结算；每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构8元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。

（五）住院费用结算规定：

1、住院治疗疾病须符合《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》（少年儿童病种目录另行规定），病种以出院第一诊断为准。参保居民患病种目录外疾病要求住院治疗、在非定点医疗机构就医和超用药范围、服务设施范围的医疗费用由个人负担。

2、住院预交押金由定点医疗机构根据参保居民

病情和所发生的医疗费用确定，原则上应为患者所发生的医疗费用需由个人承担部分。

3、患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字。

三、转诊就医管理

（一）市内转院：因病情需要在市内定点医疗机构之间转诊的参保居民，需持医师根据病情开具的《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，并经定点医疗机构医保办审批盖章，到市医疗保险经办机构备案后，进行转院诊治。各定点医疗机构应根据参保患者病情执行双向转诊制度。

（二）市外转院

1、转诊条件：

⑴经本市三级以上医院多次会诊仍不能确诊的疑难病症；

(2)患者病情严重而本市无条件进行检查治疗的或无足够条件救治的。

2、转诊程序：符合市外转诊条件的参保居民，先由主诊医师填写《西安市城镇居民基本医疗保险市外转诊申请表》，经定点医疗机构审批并加盖公章后，报区县医疗保险经办机构备案。

3、市外转诊要求：

⑴定点医疗机构应按规定严格掌握转诊条件，并按转诊程序审批转诊申请；

(2) 市外转诊原则是转上不转下，拟转入医院必须是技术力量和医疗设备优于转出医院的公立医疗机构；

⑶市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转往第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为3个月。超过3个月的应凭转诊医院的证明，经本市原转出医院同意并办理延期手续。

4、费用结算：市外转诊的医疗费用由参保居民个人垫付，出院后凭市外转诊申请表、诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院纪录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及有关票据及居民医保证等到所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算。

四、驻外人员就医管理

（一）临时赴外人员（按此程序办理，可报费用有急诊、住院、慢性病、生育，其他不报）

1、人员范围及就医管理：参保居民因探亲、休假等原因临时赴外，在异地发生的急诊住院医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。参保居民须在入院后3日内向所在社区劳动保障工作站备案。参保居民临时赴外因急诊需住院治疗的，应首先选择当地医疗保险定点医疗机构，当地无医疗保险定点医疗机构的可选择一所公立医院。

2、费用报销：临时赴外人员因急诊住院发生的医疗费先由

参保居民个人垫付，出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院纪录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据、《居民医保证》等有关材料到所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算。（二）长期驻外人员

1、人员范围：参保居民长期在外地居住、学习、探亲连续时间超过一年以上的人员（不含各类性质出国、出境人员）。

2、就医管理：

(1)驻外人员可视自己具体情况，按照方便就医的原则，选择当地一级以上医疗保险定点医疗机构（当地无医疗保险定点医疗机构的可选择一所公立医院）作为本人就医医院；

(2)驻外人员在选定医院进行检查治疗，因病情需要住院治疗时，必须在入院3日内向所在社区劳动保障工作站备案。

3、费用结算：

(1)驻外人员发生符合门诊慢性病补助和门诊紧急抢救病种的门诊医疗费用，由本人提供诊断证明、门诊紧急抢救病历、处方、检查报告单复印件、费用明细清单、门诊发票以及驻地乡镇街道政府出具的在当地长期居住的证明等有关材料，寄回所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算。

(2)驻外人员发生的住院医疗费用，由本人提供诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院纪录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明、住院票据以及驻地乡镇街道政府出具的在当地长期居住的证明等有关材料，寄回所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算。