养老院与老人签订的协议书规范

关于加拿大XXX养老院的

养老协议书

甲方：

法定代表人：

住所地：

乙方（入住老人）：

姓名：性别：出生年月日：____________

身份证号：联系电话：____________家庭住址：__________________________________

丙方（乙方直系亲属或担保人）：（2人）

姓名：性别：出生年月日：____________身份证号：联系电话：____________

工作单位：__________________________________

家庭地址：__________________________________

姓名：性别：出生年月日：____________

身份证号：联系电话：____________

工作单位：__________________________________

家庭地址：__________________________________

一、为满足乙方养老服务需求，依据相关法律规定，以上各方经平等协商，自愿签订并遵守本协议。

二、各方在本协议书上签字或盖章，并明确表示：

1、各方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字特别提示的条款含义；明确协议中并无不公平内容或“霸王条款”，自愿承担各方义务。

2、乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式；明白本协议约定甲方对乙方提供的定时巡视服务而非专人随时陪护；清楚乙方年事已高、体能较低，因自主活动发生意外人身伤害的风险较大(包括饮食掐住、自杀、意外摔倒、就医死亡等)、不得要求甲方对此类后果承担责任。

三、根据评估结果，各方均确认乙方护理等级为：

入住后甲方可根据乙方身体情况变化调理护理等级，并通知乙方和丙方。

四、乙方选择入住房间类型为（在以下两种类型中选一种）

①一居室②二居室

甲方根据实际情况调整乙方所住房间，但应事先向乙方、丙方说明；乙方除却一居室外，不得阻止或妨碍其他老人入住乙方所住房间；经甲方同意，乙方、丙方可选择更改入住房间类型。

乙方享受的服务内容如附件6

五、各方权利义务：

甲方

1、善待、关爱乙方。无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济状况、自理能力等情况如何，均须一视同仁，充分尊重和维护其人格尊严和法定权利，严禁歧视、羞辱、虐待、乙方等行为。

2、对乙方正当、合理的要求尽量、尽快予以满足；对超出甲方工作范围和职责、或因客观原因暂时难以满足的，应向乙方口头说明和解释。

3、全心全意、尽职尽责，向乙方提供与其护理等级和交费标准相对应的住宿、膳食及护理条件和服务。

4、加强管理，完善服务设施，及时消除各种安全隐患，为乙方提供安全、良好的养老环境。

5、不断改进工作，提高服务质量，严格服务规范。经常与乙方、丙方沟通，虚心听取意见。

6、随着市场物价波动、乙方护理和服务项目变化，甲方可合理调整各项入住费用，事前应向乙方或丙方说明情况和理由。

7、对所掌握的乙方个人信息和隐私予以保密。除依法接受国家有关机关查询外，不得对外透漏。

乙方

1、保证向甲方所提供的自身情况的真实性。

2、按照本协议约定及时足额交纳各项费用。同时，对自己在甲方的费用支出享有知情权。

3、遵守甲方各项规章制度，积极配合甲方工作，服从安排；未经甲方同意，不擅自使用甲方配备之外的电器、燃具等；不在房间内吸烟、饮酒、高声喧哗；如损坏甲方物品，照价赔偿。

4、及时、如实向甲方反映自身身体或生活等方面的变化情况和要求。若因自身原因未通知甲方，造成不良后果的，甲方不承担任何后果。

5、遵守公德，与其他老人和睦相处，不得有打骂、争斗、纷争、歧视别人、有害团结的行为。

6、如因伤病等需外出住院治疗，或因其他原因需临时离开甲方处所，必须事先与甲方办理外出登记手续（见附件2“老人外出约定”），并承担外出期间可能发

生的意外事件的全部责任。

7、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。

丙方

1、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。

2、乙方发生伤病需要住院就医治疗等情况，甲方通知丙方，丙方承诺，接到通知后立即赶赴甲方住所，另行协商相关善后事宜。

3、保证本协议中所填写的通讯地址及联络方式是有效的，如日后变更应及时书面通知甲方。甲方只要按本协议所列丙方地址、电话发出通知，无论丙方是否签收均视为甲方已将“通知”送达丙方。

4、如实介绍乙方健康状况、心理特征、生活习惯等有关情况，不得隐瞒有关病史（见附件3“老人病史介绍”）。隐瞒后果由丙方自负，甲方不承担任何责任。

5、丙方如将乙方带出甲方管理区域，应与甲方办妥交接手续。丙方将乙方送回时，同样应与甲方办理交接手续。

6、丙方愿共同为乙方履行本协议各项业务承担连带担保责任。保证期间为：本协议签订日起至本协议解除日或终止日后两年。

六、乙方有如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则乙方、丙方承担由此造成的全部后果和责任：

1、来访者与乙方有纠纷或夙怨；或乙方认为自身安全受到他人威胁；

2、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

3、对于某种器材或设备的使用方法不明；

4、存在传染性疾病，精神或行为异常等情况之一，丙方应立即将乙方接走，并办理解除协议手续。

七、协议期限及费用标准

1、经各方协商一致，入住时间自年月日起开始，暂定一年，至年月日止。到期各方协商一致可签字顺延。

2、收费标准，按月计算，每月入住费（含床位费、伙食费、护理费）为元。

3、乙方备用金_________元，用于支付乙方紧急需要、所欠费用、所支付的赔偿金等。该款项在本协议终止时在扣除应付款项后无息退还乙方或丙方；

4、乙方入住首月的费用按实际入住天数计收，次月起按月结算；乙方、丙方需每月30日前按甲方收费标准缴清次月费用，如未按时缴清相关费用，甲方自次月10日后按每日1‰收取滞纳金。

5、乙方入住后一月内退房的，入住不足15天（含）的按15天计收，超出15天的按全月计收（伙食费按实际就餐天数计收）。

6、本协议年度到期后，如市场行情、物价发生变化，三方协议续签本养老协议书时，另行商定收费标准。

八、甲方不具备代为保管财物的条件。