重庆地区医保报销相关规定解读

医保报销相关资料

一、基本医疗保险参保患者医疗待遇城乡居民医保门诊待遇：普通门诊实行定额报销，定额标准每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费确定（2014 年为60 元）。

特殊疾病门诊的慢性病报销：不设起付线，报销限额1000 元/ 年/ 人，增加一个病种限额增加200 元。报销比例：二级医院按60% 报销。

特殊疾病门诊的重大疾病报销：二级医疗机构起付标准300 元/ 年/ 人，统筹基金支付封顶线与住院合并计算，报销比例同住院。

城镇职工医保门诊待遇：个人帐户资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用（或余额）可跨年度结转使用。

特殊疾病门诊报销：二级医疗机构起付标准440 元/ 年

/ 人。统筹基金支付封顶线、大额医疗互助基金与住院合并计算。统筹基金最高支付3.2 万，大额医疗互助基金最最高支付50 万。统筹基金报销比例：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植后的抗排异治疗报销90% 。其他特殊疾病报销80% ；重度前列腺增生全年门诊支付限额为1000 元。大额医疗互助基金报销比例100% 。

城乡居民医保住院待遇：参保人员住院报销设立封顶线，标准为：一档8 万元/ 年/ 人；二档12 万元/ 年/ 人。报销比例：二级医疗机构起付标准300 元，一档成年人报销

60% 、未成年人报销65% ；二档成年人报销65% 、未成年人报销

70% 。重大疾病住院一年扣一次起付标准。

新生儿独立参保缴费的，享受未成年人待遇；对不选择独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年内发生的医疗费用报销与其

母亲合并计算，直至成年人最高封顶线。

城镇职工医保住院待遇：统筹基金最高支付限额3.2 万元。超过统筹基金最高支付限额由大额医疗互助基金支付50 万元/ 年。二级医院起付标准440 元，一年内多次住院的，每增加一次其住院起付标准在上次标准下降10% ，但不得低于260 元/ 次；特殊疾病住院一年扣一次起付标准。二级医院住院统筹基金报销，在职87% ，退休95% 。大额医疗互助基金报销比例100% 。

二、医疗服务项目及药品报销执行《重庆市医疗服务价格（试行）》渝价[2004]143 号；《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》；《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）；《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生局重庆市物价局关于调整我市基本医疗保险医疗服务项目的通知》渝人社发[2013]257 号。

特殊疾病门诊药品、诊疗项目报销范围按《合川区人民医院特殊疾病门诊药品、诊疗项目目录》。

《药品目录》中“备注”一栏标为“限工伤保险”的药

品，仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、

生育保险基金支付

《药品目录》中“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、

工伤保险基金支付。

《药品目录》中“备注”一栏标为“限***和工伤保险”

的药品，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。

《药品目录》中“备注”一栏标注了适应症的药品，指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

《药品目录》中“备注”一栏标为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

乙类诊疗项目、药品自付10-30%。

医疗保险一次性医用材料最咼认定价标准

三、参保患者就医

参保人员在参保所在区县定点医疗机构和市内—级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制。市内所有医保定点医疗机构可直接刷卡结算。特殊疾病门诊就医须到所定点的医院，并出具《特殊疾病门诊医疗证》。

住院医保病员转上、下级医院需在出院结帐时通过系统办理转院，其起付线以本次住院最高级别医院计算。未按规定程序办理转院手续

的，其住院起付线提高5% ，同时报销比例下降5% 。

参保人员就医时接诊医生应严格进行人、证、卡一致性的核对。参保病员住院应由经治医生、主管护士核实身份并在《参保人员身份与自

费项目确认表》签字确认。经核对准确无误后才能提供医疗保险服务，

发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，应拒绝提

供医疗保险服务。病区应在护士站的“住院病人一览表”上对参保人员

设置明显标识。并将住院参保人员的社保卡、身份证复印后留存住院病历中。

外伤参保病员住院：经治医生应在入院记录中详细记录受伤时间、地点、原因及经过。同时，须由病员或家属提供《医疗保险外伤病人受伤原因承诺书》。承诺书中应详细叙述受伤时间、地点、原因、经过以及有无第三方责任人。无第三方责任人的由医保基金报销。住院医药费收据留存在医院备查。

参保病员因交通事故住院的处理：居民医保交通事故的处理。应由交警部门出具交通事故责任认定书，病员为主要责任或全部责任的方可

由医保基金报销。

职工医保交通事故的处理。交通事故医保基金一律不

予报销

住院期间因特殊情况离开医院参保病员必须有书面请假条，且在病程记录或护理记录上有记载，住院期间的总的请假时间不超过住院总时

间的三分之一。

工伤保险参保人员住院：经治医生应及时告知参保病员或家属入

院3 日内应向区医疗工伤生育保险局申报。

职工生育保险住院分娩：职工生育保险产妇住院分娩发生并发症，经管医生应在并发症确诊后及时将确诊的相关依据（复印件）交产妇或家属，并告知产妇或家属在确诊后的3 日内向区医疗工伤生育保险局申报。

自费药品、材料签字：

参保病员在治疗过程中，需使用价值在600 元以上的医用材料，应经参保人员或其家属签字同意后使用。

参保病员在治疗过程中，使用自费药品和诊疗项目，经治医生须告知病员或家属，并在自费项目清单上签字同意后使用。

住院期间外出检查：参保人在住院期间，因该医院设施、设备或病情需要等原因，需要在其他定点医疗机构进行检查的应填写《重庆市医疗保险住院医保病人送外院检查审批表》，向医务科提出申请并同意，到医保科备案后方可外出检查。外诊检查发生的费用，由参保人全额垫付后，回医院按其外出检查医疗机构等级标准予以记账和报销，检查报告留存于本次住院的病历档案中存档。

参保人在住院期间外购药品一律不予报销。医保病员转诊、转院医院因技术设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，由诊治提出申请，科室主任同意，医务科审批，到医保科办理，可转往上级医疗机构，参保人员补足起付线标准差额。因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗（转院手续办理与转上级医院相同），其本次住院过程中在365 天内按医疗机构最高等级标准只计算1 次起付线。

转诊、转院时限。参保人须于转出后24 小时内到转入医院办理住院手续，并在转入医院及时实行医保网络登记，如超过24 小时办理入