门诊麻醉知情同意书
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
门诊麻醉知情同意书
姓名:,性别:,年龄:岁,体重:kg 因拟于全身麻醉下行(无痛人流□无痛胃镜□)检查或治疗。
一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性,请你如实填写(选择)以下情况,如有隐瞒自行承担相应后果与责任:
1、既往是否有类似麻醉手术史(是□否□)。特殊麻醉手术史:
2、物品过敏史(是□否□)。过敏物品:
3、麻醉前需禁食>6小时,你的进食(固体、液体)时间:年月日时分
4、是否有活动假牙及活动牙齿(是□否□)。如有请自行取下
5、既往疾病史(是□否□)具体疾病:
6、近三天内是否有上呼吸道感染史(是□否□)
7、必须有家属陪同。
患者签名:患者家属签名:与患者关系:
二、任何麻醉均具有风险性,在根据患者病情,切实作好麻醉前准备,按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下,仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症:
1.根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现过敏、神经毒副作用等反应,导致休克、呼吸心跳停止。2.围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。
3.麻醉手术引起喉或支气管痉挛。
4.麻醉诱发、加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭。
5.麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外;神经反射性血流动力学改变等。6.麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。
7.患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害,使相关并发症和麻醉危险性显著增加。
8.抽搐,昏迷,苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。
9.其他难以预料的并发症和意外。
上述情况医师已讲明,并对患方提出的问题又作了详细的解答,经慎重考虑,患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解,同意并要求施行麻醉,签字为证。
麻醉科医师:患者:联系电话:
患者(家属):
三、治疗检查后因为麻醉药作用未完全消除,病人及家属需要做到以下几点:
1、病人麻醉恢复后需继续观察2小时以上并经医生同意后方能离开医院
2、离开医院必须有家属的陪同
3、检查治疗后24小时内不得从事如高空作业、驾车、游泳等高风险活动
4、麻醉恢复后6小时内不得进食
5、咨询电话:
患者签名:
门诊麻醉记录单
入室时间:年月日时分
入室生命体征:BP: / mmHg、R: 次/分、spo2 %
给药时间:年月日时分,
用药:丙泊酚:mg,芬太尼:ug、
术中情况
术时分钟
清醒时间(清醒标准:对答切题、能按指令做相应动作)年月日时分麻醉医生: