门诊麻醉知情同意书
麻醉和第一类精神药品使用知情同意书
成都市东区医院麻醉药品/第一类精神药品使用知情同意书患者姓名性别年龄科别床号病历号因□手术麻醉□有创治疗操作麻醉□疼痛治疗□镇静□其它，患者需使用相关麻醉/精神药品。
用药法律责任告知（在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容）：（一）遵守相关法律、法规；患者有在医师指导下对麻醉/精神药品获得、使用和保存常识的权利。
该权利受侵害时有向有关部门投诉的权利。
（二）你须要向医生如实说明患者病情及是否有药物依赖性或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉/精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历的医院；（四）麻醉/精神药品仅供患者因疾病治疗需要而使用，不向他人转让或者贩卖麻醉/精神药品。
其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或规定，要承担相应法律责任。
违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
（五）医生已告知我：如果不使用医生医嘱的麻醉/精神药品，其它替代保守诊疗措施有特殊风险或可能发生不良后果，甚至更容易危及患者生命。
使用麻醉/精神药品可能出现以下毒副反应：1、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、精神错乱及中枢神经毒性反应、心脏停博等。
偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。
2、急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，由于严重缺氧致休克、甚至植物人状态或死亡。
3、药物副作用:眼/心/肝/肾/造血系统等多器官功能损害、功能障碍。
药品成瘾性危害。
4. 乙类麻醉/精神药品、自费麻醉/精神药品的相关费用需患方自行支付，若同时使用其它止痛药物，为避免药物过量，须告知医生。
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施，救治患者。
告知医生告知时间年月日时患者或患者授权代理人意见：1、医生已经将使用麻醉/精神药品可能出现的毒副反应/可能需要患者个人承担费用的情况详细告知我，并且解答了相关问题。
2、我理解使用麻醉/精神药品可能存在的风险和毒副反应。
麻醉知情同意书授权委托书
尊敬的医疗机构和医务人员：我，（授权人姓名），性别：（授权人性别），年龄：（授权人年龄），身份证号码：（授权人身份证号码），住址：（授权人住址），现就关于我本人即将接受麻醉治疗事宜，特此授权委托（受托人姓名），性别：（受托人性别），年龄：（受托人年龄），身份证号码：（受托人身份证号码），住址：（受托人住址），代表我本人行使以下权利：一、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我行使知情同意权，包括了解并询问关于麻醉方案、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况等方面的信息，并根据自身意愿决定是否同意实施麻醉。
二、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我行使自主选择权，根据自身意愿选择合适的麻醉方式和麻醉药物。
三、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我行使合法权益，确保我的生命安全和身体健康。
四、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我签署相关医疗文件，包括麻醉知情同意书、手术同意书等。
五、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我处理与麻醉治疗相关的一切事宜。
特此授权委托，以保障我在接受麻醉治疗过程中的合法权益。
授权人签名：_____________授权日期：_____________注意事项：1. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。
2. 本授权委托书自授权人签名之日起生效，至授权事项完成之日终止。
3. 本授权委托书不得转让、复制或篡改，如有损坏或遗失，应及时补办。
4. 受托人应认真履行授权职责，确保授权人的合法权益得到充分保障。
5. 授权人和受托人应妥善保管本授权委托书，如有纠纷，应依法解决。
以上内容系授权人真实意愿，特此声明。
声明人：（授权人姓名）声明日期：_____________注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请务必仔细阅读并理解授权内容，以确保您的合法权益得到充分保障。
如有需要，请咨询专业律师。
麻、精药使用知情同意书
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：患者身份证号：患者家属姓名：性别：年龄：身份证号：《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者拥有的权利（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务（一）遵守相关法律、法规及有关规定，并按要求提供相关证件；（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、可能出现的意外情况或者并发症以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。
（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；（二）胆管内压力升高；（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿；（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；（八）瞳孔缩小如针尖状；（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；（十）皮下注射局部有刺激性；（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；（十二）药物依赖；（十三）戒断反应；（十四）其他不良反应。
麻醉知情同意书三篇
麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书篇二：麻醉知情同意书姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断________________________拟施手术__________________________依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明：1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
3.与不同麻醉方法和操作相关：1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。
2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。
4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失败等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。
医院门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
医院门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
医方告知：
门诊手术（操作）麻醉后注意事项：
1．麻醉结束后，留观小时，并需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。
2．在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。
3．麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。
6 小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
4．出现病情异常变化请及时联系。
麻醉科联系电话：
患方知情同意：
医生已告知，我方已理解上述注意事项。
以上情况已详细告知患者家属，签字为证。
患方签名：麻醉科医师签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日。
麻醉风险知情同意书范文
麻醉风险知情同意书范文尊敬的患者：感谢您选择我院进行麻醉治疗。
在为您提供麻醉团队服务前，我们需要您充分了解可能存在的风险和可能的并发症，以便您可以做出明智的决定。
请您阅读以下麻醉风险知情同意书范文，并在理解和同意后签字。
一、手术风险和麻醉风险1. 麻醉过程可能引起过敏反应，包括但不限于呼吸困难、皮疹、恶心、呕吐等。
若发生严重过敏反应，可能会对生命安全造成威胁。
2. 麻醉过程可能导致气道梗阻，呼吸窘迫或肺部感染等问题。
我们会采取一切必要措施来确保您在手术过程中的气道通畅，但仍存在低概率的并发症。
3. 麻醉过程中可能会发生心律失常、低血压、心肌缺血等心脏相关问题，尽管这些情况在临床实践中较为罕见，但并不能完全排除存在的可能性。
4. 麻醉过程中可能会发生意识丧失、视觉、听觉、嗅觉和触觉障碍等神经功能障碍。
这些症状可能是短暂的，但也有可能导致永久性损害。
5. 麻醉过程中可能发生其他一些未知的风险和并发症，这些情况可能需要我们在手术过程中及时采取相应的措施。
二、并发症后果及处理方案1. 心脏相关问题的并发症可能需要进行心脏复苏或其他特殊处理措施。
若出现心脏骤停情况，可能需要进行心肺复苏术，以保障生命安全。
2. 意识障碍或神经功能障碍的并发症可能需要积极治疗和观察，以及与相关科室协作进行康复治疗，以期尽快缓解相关症状。
3. 若出现麻醉药物相关的过敏反应，我们将立即终止麻醉并采取相应的治疗措施。
但在某些情况下，即使立即停止麻醉，仍有可能需要进行其他急救措施。
三、同意和替代治疗选择1. 您是否愿意接受麻醉治疗是完全自愿的，您可以选择不接受麻醉或选择其他类型的麻醉方法。
但是，需要明确的是，在不接受麻醉的情况下，手术可能会带来不可预测的疼痛和不适。
2. 关于麻醉方法的选择，我们将根据您的具体情况提供个体化的建议，但最终的决策权在您手中。
您有权了解并选择其他替代治疗方案，如果有合理性和可行性。
四、知情同意声明我理解并同意以上提到的麻醉风险和可能的并发症，并明确知晓手术风险和麻醉风险是必然存在的。
麻醉科麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：一、病情诊断及拟实施麻醉方案1、疾病诊断拟行手术一般情况：ASA分级 I、II、 III、 IV、 V 级急诊手术：□是/□否血压mmHg；脉搏次/分；呼吸次/分； SPO2% 体温：℃；特殊病情：2、拟实施的麻醉方案：□气静吸全身麻醉□静脉全麻□静脉全麻+椎管内麻醉□静脉全麻+神经阻滞麻醉□基础麻醉□麻醉性监护□其他3、拟实施麻醉方案的风险和注意事项：为保证患者能接受良好的麻醉条件，我们将严格遵守麻醉规范操作流程，但麻醉期间仍有可能发生各种意外、并发症和后遗症，谨此向患者及亲属说明如下：⑴、麻醉方法可能出现：a.全身麻醉：气管插管困难，损伤牙齿、口咽软组织或声带，呕吐、返流、误吸，喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛以及气道阻塞等。
b.椎管内麻醉：全脊麻，硬膜外血肿，脊神经损伤，术后头痛、腰痛，感染，肢体感觉或运动障碍甚至截瘫等。
c.神经阻滞：全脊麻，血、气胸，神经损伤，局部血肿，局麻药毒性反应等。
d.其他麻醉方法：⑵、麻醉期间可能突发心律失常甚至心跳骤停，难以纠正的低/高血压，心、肺、脑梗塞，心衰，脑出血等心、脑血管意外。
⑶、围麻醉期可能因药物、输血、输液产生过敏或特异质反应而出现休克、恶性高热、精神异常、肌松剂敏感长时间无法恢复、呼吸抑制、支气管痉挛、血源传染性疾病，甚至抢救后仍出现不良后果。
⑷麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
⑸急诊手术、老年人、婴幼儿以及有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。
⑹创伤性监测治疗时：a.深静脉穿刺可能发生出血，感染，栓塞，血气胸、心包填塞，血管神经损伤，穿刺或置管失败，严重时可威胁生命；b.动脉穿刺可能发生出血、感染，栓塞，肢体远端缺血坏死等。
⑺术后镇痛治疗可能引起呼吸抑制、尿潴留、恶心、呕吐、搔痒、眩晕、镇痛不全等并发症。
⑻无法预料的其他情况：⑼以上情况严重时可危及患者生命。
二、医师声明1、根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
麻醉术前知情同意书
麻醉术前知情同意书
介绍
本文档是一份麻醉术前知情同意书，用于确保患者在接受麻醉
手术前充分了解手术相关信息，并自愿同意接受手术和麻醉的风险。
目的
1. 确保患者明确了解手术类型、目的和风险。
2. 确保患者明确了解麻醉药物的使用和可能的副作用。
3. 确保患者明确了解麻醉术中可能遇到的并发症及其后果。
4. 确保患者明确了解麻醉术后可能出现的并发症及其预防措施。
内容
我已阅读并了解上述内容，并同意接受麻醉手术。
我明白麻醉手术带有一定的风险，可能包括但不限于以下情况：
1. 麻醉过程中可能出现的不适感、恶心、呕吐等普遍副作用。
2. 麻醉过程中可能出现的过敏反应或其他不良反应。
3. 麻醉操作可能因个体差异而导致意识丧失、生命体征波动、
体位相关性低血压、呼吸抑制等现象。
4. 麻醉手术可能存在出血、感染、疤痕形成、神经损伤等并发症。
5. 麻醉手术后可能出现术后疼痛、恶心呕吐、呼吸道感染等并
发症。
我已详细了解以上风险，并理解麻醉师和医生会尽最大努力来
降低风险发生的可能性。
自愿同意
我自愿同意接受上述麻醉手术，并承担相应的风险。
我确认，在签署本文档之前，我已经得到了对麻醉手术的解释，我已经阐明了我的疑虑和问题，并且得到了满意的答复。
接受麻醉手术是我自己的决定，我没有受到任何形式的威胁、
欺骗或强迫。
患者姓名：___________________ 日期：
___________________
亲属签字（如适用）：___________________ 日期：___________________。
全身麻醉知情同意书
全身麻醉知情同意书我已仔细阅读并理解了下文所述的相应信息，完全明白了全身麻醉的风险、目的、过程及必要性。
在自愿的情况下，我同意接受这种麻醉方式，并在接受全身麻醉之前签署此知情同意书。
麻醉的目的和过程麻醉是通过使用药物使患者进入无痛、无意识的状态，以便进行手术或其他医疗程序。
全身麻醉通常由麻醉师或医生负责管理。
麻醉前，麻醉师会进行详细评估，并监测您的生命体征和药物反应，以确保您在手术期间安全。
一般情况下，全身麻醉会采取以下步骤进行：1. 麻醉师会与您交谈，了解您的病史、用药情况和过敏史。
2. 麻醉师可能会进行体格检查，包括检查您的心血管系统、呼吸系统和神经系统等。
3. 麻醉师会根据您的情况制定个性化的麻醉方案，并告知您药物的类型、用量和可能的不良反应。
4. 在手术开始之前，麻醉师会为您注射药物，使您进入无痛和无意识的状态。
5. 在手术期间，麻醉师会持续监测您的生命体征，并根据需要调整药物剂量。
6. 手术结束后，麻醉师会与您保持沟通，并观察您的恢复情况。
他们会确保您恢复正常呼吸、心跳和意识状态。
麻醉的风险和不良反应尽管麻醉是现代医学中常见的一种治疗方式，但它仍然存在一些风险和不良反应。
这些可能包括但不限于：- 止血异常：有时全身麻醉可能会导致手术后出血增加的风险。
- 呼吸抑制：药物的影响可能会导致呼吸减慢或停止，需要及时处理。
- 过敏反应：某些麻醉药物可能引发过敏反应，包括皮肤瘙痒、呼吸道紧闭等。
- 意识丧失：麻醉可能导致您失去意识，这是为了保证手术过程中您的舒适和安全。
- 术后恶心和呕吐：手术后的恢复期间，您可能会出现恶心和呕吐的症状，但通常会在一段时间后自行缓解。
- 麻醉中食道内吸引：在麻醉过程中，一小部分患者可能会发生胃内容物误吸，导致感染或其他并发症。
尽管麻醉有风险，但麻醉师和医疗团队将尽最大努力确保您的安全，并及时处理任何意外情况。
同意和授权在我明白了全身麻醉的风险和不良反应之后，我自愿同意接受全身麻醉。
门诊麻醉知情同意书
门诊手术（检查）麻醉协议书
患者姓名 术前诊断 麻醉方式：不插管静脉全麻 麻 醉 中 、 麻 醉 后 可 能 发 生 的 意 外 或 并 发 症 是 否 同 意 下 列 各 项 家 属 意 见 1、麻醉可能加重原发病或伴发病，导致心脑血管意外或脏器功能衰竭，甚至死 亡（猝死）、或者麻醉后苏醒延迟、不醒。 2、呕吐，窒息，喉痉挛，支气管痉挛，吸入性肺炎，肺不张。 3、麻醉药反应：毒性反应，高敏反应，过敏反应。 性别 年龄 拟施手术（检查） 科别
使用麻醉安全监测系统（是、否）
本人理解、谅解，并同Leabharlann 麻醉。 签字： 年月日
与患者关系: 年 月 日
麻醉科医师签字：
局麻知情同意书
可产生疼痛,同时局麻药物本身也有不良反应如：感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷、呼吸抑制;也可引起低血压、心动过缓及过敏反应休克,虽然不是经常发生;
医生陈述：
一旦发生上述风险医生会采取积极应对措施;
我已告知需局部麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性;同时根据手术中的需要有可能更改麻醉方式;并且您也可以选择其他麻醉方法;
我已告知需表面麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性;您是否可以试一下我的操作给您带来的感受,若可以接受那么您也可以不选择表面麻醉;医ຫໍສະໝຸດ 签名：日期年月日被麻醉者知情
医师已告知我将要实施的麻醉以及上述麻醉时潜在风险和可选用的其它麻醉方法;我也同意在手术中医师根据需要对预订麻醉方案给予更改,我并未得到百分之百无风险承诺,以上风险告知我已充分理解,我接受此次麻醉方式的选择;
表面麻醉局部麻醉知情同意书
姓名：性别：生日：门诊病历号：
表面麻醉药局部麻醉药物
产生麻醉作用是将麻醉药物软膏涂抹在皮肤表面或将局麻药注射至皮肤下,对末梢神经产生抑制从而达到止疼作用,使您在手术中的感受是：有感觉,没有痛觉同时您是在清醒状态下完成手术;
潜在风险
表面麻醉药物
可在涂抹部位皮肤产生苍白、发红、红斑、水肿、瘙痒或烧灼感;若对该药物过敏可发生过敏性休克少见、口角、眼角、额部起包;面部感觉异常或麻木感时间较长;
需表面麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
需局部麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
日期年月日
麻醉风险知情同意书范文
麻醉风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！在进行麻醉治疗前，我们需要您仔细阅读并签署本《麻醉风险知情同意书》，以确保您充分了解麻醉过程中的潜在风险和可能的并发症。
如您对麻醉治疗有任何疑问，请随时向我们咨询。
一、麻醉的目的和风险麻醉的目的是为了确保您在手术过程中没有疼痛感，并使您处于无痛状态。
然而，麻醉过程中可能会带来一定的风险和并发症，包括但不限于以下几个方面：1. 麻醉过程中可能出现的呼吸系统问题，例如：气道堵塞或气管插管困难等；2. 心血管系统问题，例如：血压升高或降低、心律失常等；3. 过敏反应，例如：对麻醉药物或其他药物过敏；4. 神经系统问题，例如：头痛、恶心、呕吐、麻木等；5. 麻醉过程中可能引发的感染、出血、肺栓塞等并发症。
二、麻醉风险同意书本人确认，在知晓麻醉治疗的目的和可能的风险后，自愿并同意接受麻醉治疗。
同时，本人明确同意医生在麻醉治疗中做出以下决策：1. 根据我的身体状况，选择合适的麻醉方法；2. 对我的身体进行全面的评估和检查，以确保麻醉治疗的安全性；3. 在麻醉过程中可能使用的各类药物；4. 在麻醉过程中可能使用的监测设备，如心电图仪、血氧仪等；5. 考虑可能的紧急情况，并采取适当的紧急处理措施。
本人确认，在签署本同意书前，已向医生详细了解了麻醉治疗的目的、风险和可能的并发症，而且医生已经回答了我所有的问题，并解释了可能的风险和并发症。
三、个人信息保护声明本医院对您的个人信息将予以保密。
这些个人信息仅用于麻醉治疗和相关医疗记录目的，并按照相关法律法规进行保护。
四、紧急联系人信息为了在紧急情况下与您的紧急联系人取得联系，请您提供以下信息：紧急联系人姓名：电话号码：与患者关系：五、法律责任和争议解决本同意书受中华人民共和国法律管辖。
如发生因麻醉治疗引起的纠纷、争议，双方应友好协商解决，协商不成的，应提交至合同约定的仲裁机构进行仲裁。
六、同意书的效力本《麻醉风险知情同意书》一经您签署即具有法律效力，并适用于麻醉治疗开始前的所有阶段。
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意
书
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
1.有在医师、药师指导下获得药品的权利；
2.有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
3.有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
4.权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
1.遵守相关法律、法规及有关规定；
2.如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
3.患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩
余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
4.不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
1.麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切
用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
2.违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
麻醉知情同意书模版
三、麻醉相关风险及不良反应
1. 麻醉过程中可能出现的风险和不良反应包括但不限于：恶心呕吐、头痛、意识改变、呼吸抑制、肺部感染、心血管系统问题等。
2. 麻醉可能会引起的并发症包括但不限于：中枢神经系统及心血管系统损伤、过敏反应等。
3. 在极端情况下，麻醉可能导致生命危险。
年龄：____________________________
联系方式：____________________________
家庭住址：____________________________
病史及过敏史：____________________________
二、麻醉方法选择
您将接受的麻醉方法为（□全身麻醉 □局部麻醉 □椎管内麻醉 □表面麻醉 □特殊麻醉 ）。
麻醉知情同意书模版
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了保障您的权益和安全，我们在此特别向您说明手术麻醉的相关知情同意事项。请您仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署同意书。
一、手术患者信息
姓名：____________________________
性别：____________________________
六、同意书生效及撤销
本同意书自患者签署之日起生效，并在医生和患者双方签字确认后生效。若患者有意撤销同意书，需提前书面通知医生。
七、患者（签字）：____________________________
日期：____________________________
医生（签字）：____________________________
四、麻醉后的注意事项
麻醉手术管理知情同意书
麻醉手术管理知情同意书
本文件旨在确保患者在接受麻醉手术之前充分了解手术的风险、可能的并发症以及麻醉过程，并且自愿做出同意或拒绝的决定。
在
签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容：
麻醉风险与可能的并发症
1. 各种类型的麻醉都带有一定的风险，包括但不限于手术引起
的止血问题、血压异常、血糖异常、过敏反应以及呼吸系统问题等。
2. 麻醉药物可能引起不良反应，例如头痛、恶心、呕吐、肌肉
痉挛、呼吸困难、心率异常、药物过敏等。
3. 出现并发症的风险因个体差异而异，取决于患者的整体健康
状况、手术类型以及麻醉方法等因素。
麻醉过程与责任
1. 麻醉过程由专业的麻醉医生或麻醉护士负责管理，他们会根据个体情况和手术要求选择适当的麻醉方法。
2. 麻醉过程中，麻醉医生或麻醉护士将密切监测患者的生命体征，并及时处理任何意外情况。
3. 麻醉团队将尽力保证麻醉程序的安全性和有效性，但无法完全排除风险和并发症的可能。
自愿同意或拒绝麻醉手术
1. 患者有权自愿选择是否接受麻醉手术，可以根据个人情况和权衡利弊做出决定。
2. 在决定是否同意麻醉手术之前，患者应充分了解手术的风险和可能的并发症，并与麻醉医生进行讨论。
3. 如果患者决定拒绝麻醉手术，医生将尊重其选择，并推荐适用的其他治疗方案。
签名
患者：________________________
日期：________________________
我已经阅读并理解了以上的内容，并自愿接受麻醉手术。
签名：________________________
日期：________________________。
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书尊敬的患者：您好！在接受医院的麻醉治疗之前，请您详细阅读并签署本麻醉知情同意书。
本同意书的目的是确保您充分了解麻醉治疗的过程、风险和可能的并发症，并在充分知情的基础上做出自主决策。
请您在签署之前仔细阅读以下内容：1. 麻醉治疗的目的和过程麻醉治疗是为了确保您在手术或其他医疗操作过程中不会感受到疼痛或患有意识。
麻醉医生会根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，可能包括以下几种：- 局部麻醉：麻醉医生会在手术区域局部麻醉，以阻断疼痛神经传导。
- 全身麻醉：您将完全失去意识，并通过静脉输液或吸入麻醉药物来维持无意识状态。
- 镇静麻醉：麻醉医生会使用药物使您处于半意识或镇静状态，以减轻疼痛和焦虑感。
麻醉治疗过程中，麻醉医生会密切监测您的生命体征，以确保治疗的安全性和有效性。
2. 麻醉治疗的风险和可能的并发症麻醉治疗可能会伴随一些风险和可能的并发症，包括但不限于：- 呼吸系统问题：包括氧气供应不足、肺部感染、呼吸抑制等。
- 心血管系统问题：包括血压升高或下降、心率异常等。
- 过敏反应：某些麻醉药物可能引起过敏反应，包括皮肤瘙痒、呼吸急促等。
- 术后恶心和呕吐：麻醉治疗后可能会感到恶心和呕吐。
- 神经系统问题：包括麻醉后恢复缓慢、头痛、肌肉酸痛等。
- 麻醉意外：由于个体差异或其他因素，麻醉治疗可能存在一定的风险，包括麻醉意外甚至死亡。
请注意，上述风险和并发症仅为可能存在的情况，而不是必然发生的情况。
麻醉医生将尽一切努力降低这些风险。
3. 同意和选择权在完全理解上述内容后，您有权做出相应的决策。
您可以选择接受或拒绝麻醉治疗，或根据与麻醉医师的沟通决定具体的麻醉方式。
请您在签署本同意书之前与麻醉医师充分交流，提出您的疑虑和问题。
4. 同意书的签署我已经详细阅读并理解了本麻醉知情同意书的内容，我对麻醉治疗的目的、过程，风险和可能的并发症有了充分的认知和了解。
我知道选择接受麻醉治疗的决定是我个人的自主决策，并且我已经向麻醉医师提出了我在此事宜上的疑虑和问题。
深圳科赫口腔门诊部 麻醉知情同意书
深圳科赫口腔门诊部麻醉知情同意书姓名: 性别年龄: 住院号:病区:口腔科床号术前诊断: 拟行手术拟行麻醉:口全身麻醉(口(支)气管内插管口喉罩口未插管)口椎管内麻醉(□连续硬膜外口腰硬联合口两点硬外)口神经阻滞麻醉(口臂丛口颈丛口其他)口局麻口强化/基础麻醉根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。
现将手术麻醉中可能发生的麻醉意外及并发症告诉如下，包括但不限于:1、麻醇过程中可能进行一项或多项操作，包括气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管。
喉罩插入、有创血液动力学监測等，这些操作均可能引起出血、神经损伤创伤、血/汽胸、感染、坏死等。
麻醉及手术操作可引起迷走神经反射等，导致心跳停止、危及生命。
2、根据麻醇操作常规、按照《中华人民共和国药典)要求，使用各种、各类麻醉药后，患者出现中毒、过敏、高最、神经毒性等反应，严重者或导致体克、呼吸心跳停止、危及生命3、麻醉手术中输血输液可以导致致热源反应、过敏、血源性传染病等。
4、全身麻醉:气管插管困难，损伤(牙齿，声带)，呕吐反流、误吸蜜息，喉痉挛、喉水肿、支气管痉等气道梗阻，术中知晓，苏醒延迟，炎性高热，术后声嘶等。
5、椎管内麻醉及区域麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、椎管感染、血肿、截雍、下肢感觉和运动障碍，术后腰痛头痛等。
6、手术麻醉中可能诱发或偶发严重心分律失常、心肌缺血梗塞、脑血管意外(脑出血或脑梗塞)肺栓塞(血栓、气栓等)、肺水肿、呼吸循环抑制、衰遇、致呼吸心跳骤停，甚至死亡7、术中实施麻醇的医师可根据实情和手术的需要更改麻醉方式。
8.麻醉及手术可能诱发或加重原有疾病:患者本身合并其他疾病或重要脏器损害者、急诊手术、手术室外麻醉的相关并发症或麻醉危险性明显増加。
9、同意使用必要的自费药或自费耗材。
麻醉科医师已将上述可能发生的意外或并发症和风险告知患者本人家属委托人或单位负责人:上述情况一且发生，医务人员将采取积极应对措施，尽力教治。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
门诊麻醉知情同意书
姓名：，性别：，年龄：岁，体重：kg 因拟于全身麻醉下行（无痛人流□无痛胃镜□）检查或治疗。
一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性，请你如实填写（选择）以下情况，如有隐瞒自行承担相应后果与责任：
1、既往是否有类似麻醉手术史（是□否□）。
特殊麻醉手术史：
2、物品过敏史（是□否□）。
过敏物品：
3、麻醉前需禁食＞6小时，你的进食（固体、液体）时间：年月日时分
4、是否有活动假牙及活动牙齿（是□否□）。
如有请自行取下
5、既往疾病史（是□否□）具体疾病：
6、近三天内是否有上呼吸道感染史（是□否□）
7、必须有家属陪同。
患者签名：患者家属签名：与患者关系：
二、任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：
1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现过敏、神经毒副作用等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。
3．麻醉手术引起喉或支气管痉挛。
4．麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
5．麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外；神经反射性血流动力学改变等。
6．麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。
7．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。
8．抽搐，昏迷，苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。
9．其他难以预料的并发症和意外。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，同意并要求施行麻醉，签字为证。
麻醉科医师：患者：联系电话：
患者（家属）：
三、治疗检查后因为麻醉药作用未完全消除，病人及家属需要做到以下几点：
1、病人麻醉恢复后需继续观察2小时以上并经医生同意后方能离开医院
2、离开医院必须有家属的陪同
3、检查治疗后24小时内不得从事如高空作业、驾车、游泳等高风险活动
4、麻醉恢复后6小时内不得进食
5、咨询电话：
患者签名：
门诊麻醉记录单
入室时间：年月日时分
入室生命体征：BP: / mmHg、R: 次/分、spo2 %
给药时间：年月日时分，
用药：丙泊酚：mg，芬太尼：ug、
术中情况
术时分钟
清醒时间（清醒标准：对答切题、能按指令做相应动作）年月日时分麻醉医生：。