局麻知情同意书 2 - 360文档中心

局部麻醉治疗知情同意书

局部麻醉治疗知情同意书尊敬的患者：在您接受局部麻醉治疗前，请您仔细阅读下列内容，并在完全理解后签署本知情同意书。

本治疗方案会在一定程度上对您的身体产生影响，因此您在进行治疗前需要了解相关信息。

一、治疗目的和方法局部麻醉是一种通过药物注射使特定区域的神经丧失感觉功能的治疗方法。

它主要应用于外科手术、疼痛治疗以及部分体检等方面。

通过局部麻醉，医生可以实现对特定部位的镇痛和无痛手术操作。

二、治疗风险和并发症全面衡量治疗的利弊非常重要，请您充分理解并接受以下可能的治疗风险和并发症：1.局部过敏反应：在局部麻醉药物注射后，可能会出现过敏反应，如皮肤红肿、瘙痒等。

在极少数情况下，可能发生严重过敏反应，如呼吸困难、血压下降等。

2.神经损伤：在局部麻醉注射过程中，可能会发生神经损伤，导致对应区域的感觉和运动功能受损。

这种情况可能是暂时的，也可能是永久性的。

3.治疗效果不佳：局部麻醉并非适用于所有情况，可能存在治疗效果不佳的情况。

在一些特殊情况下，可能需要进一步选择其他治疗方法。

4.其他并发症：局部麻醉治疗过程中，还可能出现其他并发症，如局部组织感染、出血、中毒反应等。

三、自愿参与权利您有权自愿选择是否接受局部麻醉治疗，并有权随时撤销同意参与治疗。

如果您选择不接受治疗，医生会根据您的病情提供其他适当的治疗方案。

四、知情同意我已经全面了解并接受了上述治疗目的、方法、风险和并发症，并理解局部麻醉治疗的自愿参与权利。

我自愿选择接受局部麻醉治疗，并愿意承担可能的治疗风险和并发症。

请您在签署本知情同意书前，向医生提出您的疑问并获得满意的解答。

若您已充分理解并同意以上内容，请在下方签字确认：患者姓名（签字）：____________________签署日期：____________________医生姓名（签字）：____________________签署日期：____________________。

牙医诊所口腔局部麻醉同意书

牙医诊所口腔局部麻醉同意书尊敬的患者：欢迎您来到我们的牙医诊所接受口腔治疗。

在某些情况下，我们可能需要为您进行局部麻醉，以确保您在治疗过程中的舒适和安全。

在为您实施局部麻醉前，我们需要您仔细阅读并签署本同意书。

1. 目的局部麻醉是一种常见且有效的麻醉方法，用于通过麻痹局部神经，减轻或消除患者在治疗过程中的疼痛或不适感。

局部麻醉药物将被注射到您的口腔特定部位，以使该区域麻木并阻止痛觉传导。

2. 风险和并发症虽然局部麻醉是相对安全的，但如同其他医疗干预手段一样，它仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 过敏反应：某些个体对局部麻醉药物可能存在过敏反应，可能会导致局部或全身性过敏症状。

- 感染：局部麻醉过程中或之后的某些情况下，可能会发生感染，导致局部肿胀、疼痛或发热等症状。

- 神经损伤：尽管极为罕见，但局部麻醉注射过程中可能会造成神经损伤，导致感觉或运动功能的丧失。

- 血管损伤：局部麻醉药物注射可能会导致血管损伤，出现淤血、血肿等情况。

- 不良反应：部分患者可能会出现局部麻醉后的恶心、呕吐、头晕等不适症状。

请注意，以上风险和并发症仅代表了可能出现的情况，并不一定发生在每位患者身上。

牙医诊所将尽最大努力确保安全，但无法完全排除风险的发生。

3. 同意和选择权在理解和知晓局部麻醉的目的及可能的风险后，您有权利做出以下选择：- 同意局部麻醉：我同意在治疗过程中使用局部麻醉，并接受麻醉师或牙医根据实际情况可变的麻醉方法和药物选择。

- 拒绝局部麻醉：我选择不接受局部麻醉，在治疗过程中可能会感受到一定的疼痛或不适。

请在下方签署您的姓名以确认您的选择。

如有任何问题或疑虑，您可以随时向医生提问。

患者姓名：_________________________日期：_________________________签署：_________________________感谢您对我们牙医诊所的信任与支持。

如您在治疗或麻醉过程中有任何问题或不适，请立即告知医生或护士。

手术麻醉知情同意书三篇

手术麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院号手术日期术前诊断与合并疾病：手术名称：根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞、局麻、基础麻、静脉全麻、低温麻醉,控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下：1、根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现中毒,过敏,神经毒性等反应,导致休克,呼吸心跳停止。

2、全麻时,特别是对急症饱腹病人,麻醉前采取力所能及的预防措施.但仍不能完全避免呕吐,反流,误吸甚至窒息死亡。

3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时,使用规定剂量麻药,仍导致呼吸抑制,血压下降或麻醉平面过高,虽经积极抢救,仍发生不良后果。

4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛.5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复,积极抢救后仍发生不良后果。

6、某些麻醉药可引起恶性高热,精神异常。

7、不同麻醉可能引起的并发症:(1)按操作规程进行脊椎穿刺,插管,注射麻醉药物后,发生腰背痛,头疼,硬脊膜外血肿,神经损伤,甚至截瘫致残等不良后果。

(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。

(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉，硬膜外血肿致截瘫，一过性或永久性下肢神经损伤,腰麻后引起头晕,头痛。

(4)全麻气管插管过程中,虽按常规操作,仍发生牙齿损伤或脱落,鼻出血,唇出血,呕吐,误吸,喉痉挛,喉水肿,声带损伤,支气管痉挛,恶性心律失常,全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复.(5)椎管阻滞穿刺或局麻时,已严格按常规消毒操作,仍发生穿刺或注射部位感染.(6)因麻醉和手术需要行有创动脉,静脉监测时,发生血气胸或血管损伤.(7)神经阻滞导致血肿,血气胸等.(8)麻醉诱发,加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭.(9)麻醉过程中,发生各种心律失常,神经反射性血流动力改变等.8、麻醉手术中输血,输液可能发生致热原反应,过敏反应,血源性传染病等.9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害,使相关并发症和麻醉危险性显著增加.10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。

麻醉知情同意书三篇

麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书篇二：麻醉知情同意书姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断________________________拟施手术__________________________依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明：1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。

2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。

3.与不同麻醉方法和操作相关：1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。

2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。

4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失败等。

5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。

6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。

7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。

局麻知情同意书

表面麻醉局部麻醉知情同意书
姓名：性别：生日：门诊病历号：
表面麻醉药局部麻醉药物
产生麻醉作用是将麻醉药物软膏涂抹在皮肤表面或将局麻药注射至皮肤下,对末梢神经产生抑制从而达到止疼作用,使您在手术中的感受是：有感觉,没有痛觉同时您是在清醒状态下完成手术;
潜在风险
表面麻醉药物
可在涂抹部位皮肤产生苍白、发红、红斑、水肿、瘙痒或烧灼感;若对该药物过敏可发生过敏性休克少见、口角、眼角、额部起包;面部感觉异常或麻木感时间较长;
注射局麻药物
可产生疼痛,同时局麻药物本身也有不良反应如：感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷、呼吸抑制;也可引起低血压、心动过缓及过敏反应休克,虽然不是经常发生;
医生陈述：
一旦发生上述风险医及麻醉风险的可能性;同时根据手术中的需要有可能更改麻醉方式;并且您也可以选择其他麻醉方法;
需表面麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
需局部麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
日期年月日
我已告知需表面麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性;您是否可以试一下我的操作给您带来的感受,若可以接受那么您也可以不选择表面麻醉;
医师签名：日期年月日
被麻醉者知情
医师已告知我将要实施的麻醉以及上述麻醉时潜在风险和可选用的其它麻醉方法;我也同意在手术中医师根据需要对预订麻醉方案给予更改,我并未得到百分之百无风险承诺,以上风险告知我已充分理解,我接受此次麻醉方式的选择;

麻醉风险知情同意书范文

麻醉风险知情同意书范文尊敬的患者：感谢您选择我院进行麻醉治疗。

在为您提供麻醉团队服务前，我们需要您充分了解可能存在的风险和可能的并发症，以便您可以做出明智的决定。

请您阅读以下麻醉风险知情同意书范文，并在理解和同意后签字。

一、手术风险和麻醉风险1. 麻醉过程可能引起过敏反应，包括但不限于呼吸困难、皮疹、恶心、呕吐等。

若发生严重过敏反应，可能会对生命安全造成威胁。

2. 麻醉过程可能导致气道梗阻，呼吸窘迫或肺部感染等问题。

我们会采取一切必要措施来确保您在手术过程中的气道通畅，但仍存在低概率的并发症。

3. 麻醉过程中可能会发生心律失常、低血压、心肌缺血等心脏相关问题，尽管这些情况在临床实践中较为罕见，但并不能完全排除存在的可能性。

4. 麻醉过程中可能会发生意识丧失、视觉、听觉、嗅觉和触觉障碍等神经功能障碍。

这些症状可能是短暂的，但也有可能导致永久性损害。

5. 麻醉过程中可能发生其他一些未知的风险和并发症，这些情况可能需要我们在手术过程中及时采取相应的措施。

二、并发症后果及处理方案1. 心脏相关问题的并发症可能需要进行心脏复苏或其他特殊处理措施。

若出现心脏骤停情况，可能需要进行心肺复苏术，以保障生命安全。

2. 意识障碍或神经功能障碍的并发症可能需要积极治疗和观察，以及与相关科室协作进行康复治疗，以期尽快缓解相关症状。

3. 若出现麻醉药物相关的过敏反应，我们将立即终止麻醉并采取相应的治疗措施。

但在某些情况下，即使立即停止麻醉，仍有可能需要进行其他急救措施。

三、同意和替代治疗选择1. 您是否愿意接受麻醉治疗是完全自愿的，您可以选择不接受麻醉或选择其他类型的麻醉方法。

但是，需要明确的是，在不接受麻醉的情况下，手术可能会带来不可预测的疼痛和不适。

2. 关于麻醉方法的选择，我们将根据您的具体情况提供个体化的建议，但最终的决策权在您手中。

您有权了解并选择其他替代治疗方案，如果有合理性和可行性。

四、知情同意声明我理解并同意以上提到的麻醉风险和可能的并发症，并明确知晓手术风险和麻醉风险是必然存在的。

麻醉知情同意书Ⅱ

麻醉知情同意书Ⅱ姓名：一，性别：__．，年龄：——岁，体重：_kg，因拟全身麻醉下行（无痛人流口无痛胃镜口无痛肠镜口）检查或治疗。

一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性，请你如实填写（选择）以下情况，如有隐瞒自行承担相应后果与责任：1、既往是否有类似麻醉手术史（是口否口）。

2、物品过敏史（是口否口）。

过敏物品：3、麻醉前需禁食>6小时，你的进食（固体、液体）4、是否有活动假牙及活动牙齿（是口否口）。

如有请自行取下5、既往疾病史（是口否口）具体疾病：6、近三天内是否有上呼吸道感染史（是口否口）7、必须有家属陪同。

二、任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症，包括（但不限于）。

1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现过敏、神经毒副作用等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。

3．麻醉手术引起喉或支气管痉挛或者呼吸抑制。

4．麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。

5．麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外：神经反射性血流动力学改变等。

6．麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。

7．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。

8．抽搐，昏迷，苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。

9．其他难以预料的并发症和意外。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，同意并要求施行麻醉，签字为证。

三、治疗检查后因为麻醉药作用未完全消除，病人及家属需要做到以下几点：1、病人麻醉恢复后需继续观察2小时以上并经医生同意后方能离开医院2、离开医院必须有家属的陪同3、检查治疗后24小时内不得从事如高空作业、驾车、游泳等高风险活动；不诒垤墒留眵鲥遗汐如史移。

局麻知情同意书

注射局麻药物
可产生疼痛,同时局麻药物本身也有不良反应如：感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷、呼吸抑制;也可引起低血压、心动过缓及过敏反应休克,虽然不是经常发生;
医生陈述：
一旦发生上述风险医生会采取积极应对措施;
我已告知需局部麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性;同时根据手术中的需要有可能更改麻醉方式;并且您也可以选择其他麻醉方法;
我已告知需表面麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性;您是否可以试一下我的操作给您带来的感受,若可以接受那么您也可以不选择表面麻醉;医ຫໍສະໝຸດ 签名：日期年月日被麻醉者知情
医师已告知我将要实施的麻醉以及上述麻醉时潜在风险和可选用的其它麻醉方法;我也同意在手术中医师根据需要对预订麻醉方案给予更改,我并未得到百分之百无风险承诺,以上风险告知我已充分理解,我接受此次麻醉方式的选择;
表面麻醉局部麻醉知情同意书
姓名：性别：生日：门诊病历号：
表面麻醉药局部麻醉药物
产生麻醉作用是将麻醉药物软膏涂抹在皮肤表面或将局麻药注射至皮肤下,对末梢神经产生抑制从而达到止疼作用,使您在手术中的感受是：有感觉,没有痛觉同时您是在清醒状态下完成手术;
潜在风险
表面麻醉药物
可在涂抹部位皮肤产生苍白、发红、红斑、水肿、瘙痒或烧灼感;若对该药物过敏可发生过敏性休克少见、口角、眼角、额部起包;面部感觉异常或麻木感时间较长;
需表面麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
需局部麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
日期年月日

局部麻醉术知情同意书

赵斌口腔诊所局部麻醉术知情同意书
姓名性别病历号
联系地址电话
尊敬的患者朋友，当您在进行全冠活髓牙预备时，为了减少您的疼痛感，医生将为您进行局部麻醉。

但局部麻醉可能将为带来以下并发症：
1. 晕厥（重者甚至有意识丧失）。

2. 过敏反应（严重可以死亡）。

3. 中毒。

4. 注射区疼痛和水肿。

5. 淤血。

6. 感染。

7. 注射针折断。

8. 暂时性面瘫。

9. 神经损伤。

10. 暂时性牙关紧闭。

11. 暂时性眼麻痹或失明。

12. 注射区溃疡。

13. 暂时性面部感觉异常。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解，我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需的全部费用。

患者（被授权人/法定监护人）签名：
与患者关系（本人不填）：
经治医师：
年月日。

2：麻醉知情同意书样本

2：麻醉知情同意书样本海南省医院麻醉知情同意书姓名性别年龄科别床号病历号术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：□全身麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉+强化□联合麻醉方案□其他麻醉风险及并发症﹙麻醉科医生打×的项目可不必阅读及了解﹚根据手术及检查的需要，患者需要麻醉。

虽然在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但仍有可能发生以下麻醉相关（但不限于）风险或并发症，某些可能导致生命危险。

1．与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。

2．与药物相关:过敏反应或过敏性休克、局麻药全身毒性反应和神经毒性、严重呼吸和循环抑制、循环骤停、器官功能损害或衰竭、精神异常、恶性高热等。

3．病人共存疾病可发生的危险和意外。

4．麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作：气管插管、支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、喉罩插入、气管切开术、气管支气管镜检查、食道超声检查。

5．与不同麻醉方法和操作相关⑴神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊髓麻醉等。

⑵椎管内麻醉：腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、脊神经或脊髓损伤、呼吸和循环抑制、全脊麻甚至循环骤停、硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫、穿刺部位或椎管内感染、硬膜外导管滞留或断裂、麻醉不完善或失败等。

⑶全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛、支气管痉挛、急性上呼吸道梗阻、气管内插管失败、气管支气管损伤、气管插管困难需要环甲膜穿刺或气管切开、术后咽痛、声带损伤环杓关节脱位、牙齿损伤或脱落、苏醒延迟等。

6．与有创伤性监测相关：局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心律失常、血栓形成或肺栓塞、心包填塞、导管打结或断裂、胸导管损伤、神经损伤等。

7．与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、凝血病等。

8．与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。

局部麻醉术知情同意书

赵斌口腔诊所局部麻醉术知情同意书
姓名性别病历号
联系地址电话
尊敬的患者朋友，当您在进行全冠活髓牙预备时，为了减少您的疼痛感，医生将为您进行局部麻醉。

但局部麻醉可能将为带来以下并发症：
1. 晕厥（重者甚至有意识丧失）。

2. 过敏反应（严重可以死亡）。

3. 中毒。

4. 注射区疼痛和水肿。

5. 淤血。

6. 感染。

7. 注射针折断。

8. 暂时性面瘫。

9. 神经损伤。

10. 暂时性牙关紧闭。

11. 暂时性眼麻痹或失明。

12. 注射区溃疡。

13. 暂时性面部感觉异常。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解，我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需的全部费用。

患者（被授权人/法定监护人）签名：
与患者关系（本人不填）：
经治医师：
年月日。

手术麻醉知情同意书三篇

手术麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院号手术日期术前诊断与合并疾病：手术名称：根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞、局麻、基础麻、静脉全麻、低温麻醉,控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下：1、根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现中毒,过敏,神经毒性等反应,导致休克,呼吸心跳停止。

2、全麻时,特别是对急症饱腹病人,麻醉前采取力所能及的预防措施.但仍不能完全避免呕吐,反流,误吸甚至窒息死亡。

3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时,使用规定剂量麻药,仍导致呼吸抑制,血压下降或麻醉平面过高,虽经积极抢救,仍发生不良后果。

4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛.5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复,积极抢救后仍发生不良后果。

6、某些麻醉药可引起恶性高热,精神异常。

7、不同麻醉可能引起的并发症:(1)按操作规程进行脊椎穿刺,插管,注射麻醉药物后,发生腰背痛,头疼,硬脊膜外血肿,神经损伤,甚至截瘫致残等不良后果。

(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。

(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉，硬膜外血肿致截瘫，一过性或永久性下肢神经损伤,腰麻后引起头晕,头痛。

(4)全麻气管插管过程中,虽按常规操作,仍发生牙齿损伤或脱落,鼻出血,唇出血,呕吐,误吸,喉痉挛,喉水肿,声带损伤,支气管痉挛,恶性心律失常,全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复.(5)椎管阻滞穿刺或局麻时,已严格按常规消毒操作,仍发生穿刺或注射部位感染.(6)因麻醉和手术需要行有创动脉,静脉监测时,发生血气胸或血管损伤.(7)神经阻滞导致血肿,血气胸等.(8)麻醉诱发,加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭.(9)麻醉过程中,发生各种心律失常,神经反射性血流动力改变等.8、麻醉手术中输血,输液可能发生致热原反应,过敏反应,血源性传染病等.9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害,使相关并发症和麻醉危险性显著增加.10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。

局部麻醉知情同意书

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。
我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施以维护就医者生命安全。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。
局部麻醉知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
治疗建议和介绍
医师已告知我因，需行手术，需要接受局部麻醉。
1.身体某些部位注射药物以阻滞神经干或神经末梢导致痛觉消失即为局部麻醉。消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障就医者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤等可使就医者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对就医者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。局部麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于就医者的病情和并存疾病的影响，可为局部麻醉带来一定的风险。
4.其他
麻醉潜在风险和对策
1.医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前难以完全避免的局部麻醉意外和并发症表示理解。相信医师会采取积极有效的措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选局部麻醉方法不能满足手术的需要，授权医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。

局麻知情同意书

表面麻醉局部麻醉知情同意书
姓名：性别：生日：门诊病历号：
表面麻醉药局部麻醉药物
产生麻醉作用是将麻醉药物软膏涂抹在皮肤表面或将局麻药注射至皮肤下;对末梢神经产生抑制从而达到止疼作用;使您在手术中的感受是：有感觉;没有痛觉同时您是在清醒状态下完成手术..
潜在风险
表面麻醉药物
可在涂抹部位皮肤产生苍白、发红、红斑、水肿、瘙痒或烧灼感..若对该药物过敏可发生过敏性休克少见、口角、眼角、额部起包..面部感觉异常或麻木感时间较长..
注射局麻药物
可产生疼痛;同时局麻药物本身也有不良反应如：感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷、呼吸抑制..也可引起低血压、心动过缓及过敏反应休克;虽然不是经常发生..
医生陈述：
一旦发生上述风险医生会采取积极应对措施..
我已告知需局部麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性..同时根据手术中的需要有可能更改麻醉方式..并且您也可以选择其他麻醉方法..
需表面麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
需局部麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
日期年月日
我已告知需表面麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性..您是否择表面麻醉..
医师签名：日期年月日
被麻醉者知情
医师已告知我将要实施的麻醉以及上述麻醉时潜在风险和可选用的其它麻醉方法..我也同意在手术中医师根据需要对预订麻醉方案给予更改;我并未得到百分之百无风险承诺;以上风险告知我已充分理解;我接受此次麻醉方式的选择..

局部麻醉术知情同意书

赵斌口腔诊所局部麻醉术知情同意书
姓名性别病历号
联系地址电话
尊敬的患者朋友，当您在进行全冠活髓牙预备时，为了减少您的疼痛感，医生将为您进行局部麻醉。

但局部麻醉可能将为带来以下并发症：
1.晕厥（重者甚至有意识丧失）。

2.过敏反应（严重可以死亡）。

3.中毒。

4.注射区疼痛和水肿。

5.淤血。

6.感染。

7.注射针折断。

8.暂时性面瘫。

9.神经损伤。

10.暂时性牙关紧闭。

11.暂时性眼麻痹或失明。

12.注射区溃疡。

13.暂时性面部感觉异常。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解，我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需的全部费用。

患者（被授权人/法定监护人）签名：
与患者关系（本人不填）：
经治医师：
年月日。

局麻知情同意书

医生陈述：
一旦发生上述风险医生会采取积极应对措施。
我已告知需局部麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性。同时根据手术中的需要有可能更改麻醉方式。并且您也可以选择其他麻醉方法。
我已告知需表面麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性。您是否可以试一下我的操作给您带来的感受，若可以接受那么您也可以不选择表面麻醉。
表面麻醉药局部麻醉药物产生麻醉作用是将麻醉药物软膏涂抹在皮肤表面或将局麻药注射至皮肤下对末梢神经产生抑制从而达到止疼作用使您在手术中的感受是
表面麻醉局部麻醉知情同意书
姓名：性别：生日：门诊病历号：
表面麻醉药局部麻醉药物
产生麻醉作用是将麻醉药物软膏涂抹在皮肤表面或将局麻药注射至皮肤下，对末梢神经产生抑制从而达到止疼作用，使您在手术中的感受是：有感觉，没有痛觉同时您是在清醒状态下完成手术。
潜在风险
表面麻醉药物
可在涂抹部位皮肤产生苍白、发红、红斑、水肿、瘙痒或烧灼感。若对该药物过敏可发生过敏性休克（少见）、口角、眼角、额部起包。面部感觉异常或麻木感时间较长。
注射局麻药物
可产生疼痛，同时局麻药物本身也有不良反应如：感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷、呼吸抑制。也可引起低血压、心动过缓及过敏反应（休克），虽然不是经常发生。
医师签名：日期年月日
ห้องสมุดไป่ตู้被麻醉者知情
医师已告知我将要实施的麻醉以及上述麻醉时潜在风险和可选用的其它麻醉方法。我也同意在手术中医师根据需要对预订麻醉方案给予更改，我并未得到百分之百无风险承诺，以上风险告知我已充分理解，我接受此次麻醉方式的选择。
需表面麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
需局部麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：
日期年月日

局部麻醉知情同意书

患者或者授权人签署意见：
患者或授权人签名：与患者关系签字时间年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。
医生签名签字时间年月日时分
局部麻醉知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
治疗建议和介绍
医师已告知我因，需行手术，需要接受局部麻醉。
1.身体某些部位注射药物以阻滞神经干或神经末梢导致痛觉消失即为局部麻醉。消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障就医者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤等可使就医者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对就医者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。局部麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于就医者的病情和并存疾病的影响，可为局部麻醉带来一定的风险。
2.我理解局部麻醉存在以下（但不限于）风险：
（1）与原发病或并存疾病相关：如严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭等。
（2）与药物相关：过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭等。
（3）与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全等。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。
我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包பைடு நூலகம்病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。