急性心力衰竭的规范化治疗

急性心力衰竭的动态评估
• • • • 呼吸困难是否好转 肺部啰音是否减少或消失 低心排血量和低灌注状态是否改善 BNP是否较基线水平降低30%-40%
谢谢
一旦症状缓解，伴高血压的AHF患者6090天的死亡率远低于血压正常的患者。
AHF合并疾病的处理
• 感染：进行性急性左心衰易合并感染，通常是呼 吸道、泌尿道、败血症或院内革兰氏阳性球菌感 染。CRP升高和患者一般状况下降可能是感染的唯 一征象，可以没有发热。建议常规进行血培养。 • 血糖：急性左心衰伴有代谢异常，常有高血糖， 应使用胰岛素控制血糖在7.8-10mmol/L。 • 能量：常出现能量缺乏和负氮平衡，与肠道吸收 减少导致热量摄入减少有关。应进行监测保证能 量和氮平衡。 • 肾功能：常出现心肾综合征，必须严密监测肾功 能，选择合理措施保护肾功能。
急性心衰分类
二.急性右心衰 1.右心室梗死伴急性右心衰竭 2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭
急性心衰分类
三.非心源性急性心衰 1.高心排血量综合征 2.严重肾脏疾病 3.严重肺动脉高压 4.大块肺栓塞
急性心衰的诊断和评估
一.呼吸困难程度 1.无呼吸急促 2.轻微呼吸急促 3. 中度呼吸急促 4.严重呼吸急促 5.极重呼吸急促 注意：非严重或极重呼吸急促者应进行 端坐呼吸实验。平卧120秒后重新评估！！
伴有ACS的AHF
约25%的ACS有HF 表现或症状
在缺血缓解后症状 缓解
目标：溶栓；稳定 斑块；纠正缺血 治疗:再灌注；硝 酸酯；抗血小板 目标：肺动脉高压
孤立性的右室衰竭 （肺动脉高压、右 室梗死、瓣膜病）
？
流行病学数据较少
治疗：硝酸酯；依 前列醇；磷酸二酯 酶抑制剂；再灌注； 瓣膜手术
AHF伴或不伴高血压的预后
AHF的临床分类和处理原则
临床表现 收缩压＞ 160mmHg 发生率 ~25% 临床体征 （胸片/临床）肺 淤血伴或不伴体循 环淤血，很多患者 为EF正常的心衰 症状逐渐出现（几 天或几周时间）， 有体循环淤血的表 现。晚期HF患者胸 片中淤血表现不明 显 多数患者心输出量 降低，常伴有肾功 能下降 目标和治疗 目标：降压，利尿 治疗：扩血管和利 尿 目标：体液管理 治疗：袢利尿剂， 加或不加扩血管药 物
急性心力衰竭的规 范化诊治
无为县医院內五科 邢安
急性心力衰竭的定义
急性心力衰竭是指:心衰的症状和体征急 性发作和（或）加重的一种临床综合征。 这样的定义使急性心衰覆盖了更为广泛 的患者人群。成为最常见的心脏急症。
急性心衰分类
一.急性左心衰 1.慢性心衰急性失代偿 2.急性冠脉综合征 3.高血压急症 4.急性心瓣膜功能障碍 5.急性重症心肌炎 6.围生期心肌病 7.严重心律失常
BNP与心衰无关的升高或降低
• 升高：脓毒症；肺动脉高压；老龄；肾功 能不全；房颤；肺栓塞。 • 降低：肥胖患者。
急性心衰的临床程度分级
临床程度分级法赖以评估的主要指标有两 种：皮肤的干湿冷暖和肺部是否有啰音。 前者可以反映末梢循环和组织脏器灌注的 状况，后者可以评估是否存在肺淤血或肺 水肿。 I级：皮肤干暖，无肺部啰音。 II级：皮肤湿暖伴肺部啰音。 III级：皮肤干冷伴肺部啰音。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。
• • • • • • 无明显原因的严重疲乏和运动耐力降低 心率较前增加15-20bpm 睡觉需要高枕卧位 夜间阵发性呼吸困难 听诊有舒张期奔马律 两侧肺底少量细湿啰音
急性心衰的一般处理
1.体位：应半卧位或端坐位，双腿下垂。 2.四肢交换加压。 3.吸氧：可采用不同的方式尽早采用。 4.控制出入量：保持每天负平衡500ml/d,严重 肺水肿可负平衡至1000-2000ml/d，甚至达 3000-5000ml/d。但应注意电解质和血容量。 5.吗啡：无持续低血压、休克、意识障碍、 COPD者，3.0mg缓慢静脉注射，必要时重复。 6.氨茶碱：可静脉滴注，以解除支气管痉挛。
急性心衰不良事件监测指标
• • • • • • 尿素氮或肌酐升高 低钠血症 心电图有缺血表现 利钠肽水平升高 肌钙蛋白水平升高 收缩压降低
急性心力衰竭诱发因素
• • • • • 心脏容量超负荷 严重感染 慢性心衰患者药物治疗依从性差 急性严重心律失常 心肌缺血，包括无症状性心肌缺血
心衰主要症状出现前的早期表现
急性心衰的诊断和评估
二.辅助检查 1.胸部X线检查：可显示肺淤血和肺水肿等。 2.UCG：间接测量肺动脉压、左右心室充盈压、 有无瓣膜病变等、EF值。 3.动脉血气分析：评价氧含量和肺通气功能。 4.床边漂浮导管：可用来测定主要的血流动力 学指标。
急性心衰的诊断和评估
三.BNP价值 根据病史、体格检查和胸片不能确诊的患者， BNP有一定的价值。 BNP能反映室壁张力和左室负荷，只要存在心肌 细胞的牵张，BNP就可以升高，升高的程度与急 性心衰的病情严重程度相关。 BNP诊断AHF的敏感性、特异性、阴性预测值和 阳性预测值分别为90%、76%、79%和89%。 BNP＜100pg/ml，可能性不大；100- 400pg/ml， 不能确定；＞400pg/ml,可能性大
血压正常或轻度升 高
~50%
低血压（收缩压＜ 90mmHg）
＜8%
目标：改善心功能
治疗：正性肌力药 物，扩血管药物， 洋地黄 目标：改善泵功能
心源自文库性休克
＜1%
发病快，多见于
AHF的临床分类和处理原则
反复发作的急性肺 ＞3%— 水肿 发病急剧，严重高 目标：降压，利尿 血压，对扩血管药 治疗：扩血管药； 和利尿剂反应良好 利尿剂；吗啡