医学伦理学临床诊疗道德

③改进型甲状腺根治术的五年存活率无明 确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现 身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习 过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的 把握较小。 根据以上情况，孙母提出采用改进型手术， 医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真 的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但 孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否 决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手 术成功。请分析医务人员的医德行为。
２.贯彻知情同意原则应注意的几个问题
（１）要使病人或其家属完全知情 （２）要确保病人或其家属的同意必须是有效的
（３）关于代理人知情同意权的问题 （４）知情同意的例外
如：保护性医疗、急危重症的处理、传染病、瘾君子等
希波克拉底誓言中说：“ 密者，我愿保守秘密。”
凡我所见
所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘 我国《医务人员医德规范及实施办法》 规定：医务人员应“ 为病人保守医密，
2．有利因素，根据以往临床经验，地塞
米松有抗炎、脱敏减轻组织水肿的作 用，用于急性喉炎、喉梗阻患儿奏效 迅速，为抢救成功提供了理论和实践 依据。
3.利用现有的医疗技术设备，作好病情突 变的应急准备。医护人员的高度责任心 和采取积极措施，终于获得成功。该病 例抢救成功的事实说明，临床医生最好 的治疗方案是既有益于维护病人生命， 同时又有益于提高病人的生命质量，医 务工作者追求的是生命神圣和生命质量 的统一。
1 ．医护人员面对患儿病情，遵照“救死扶
伤” 的最高宗旨，首先想到的是如何 尽快解除病人痛苦，挽救病人生命。立 即做气管切开是无可指责的解救措施， 但病孩不久会长成少女，手术将留下一 个永久性疤痕，摆在医生面前有两种选 择：一是气管切开，生命有保障，留下 疤痕；二是保守治疗，生命有危险，医 生担当风险，保留皮肤的完美。高度的 责任心促使医生勇敢地做出了承担风险 的决定。
查体诊断
急性喉炎，Ⅲ度吸气性呼吸困难。立即 给予吸氧、镇静、抗生素和地塞米松静滴。 急请五官科会诊，认为患儿病情危重，为气 管切开绝对指征。本欲立即实施，但考虑患 儿为女性，手术遗留颈部疤痕影响容貌，将 给患儿心灵造成永久伤害。经细致分析采取 既不气管切开又能保全生命的方法，继续保 守治疗。加大地塞米松用量，密切注视病情 变化，备好病情突变的急救用品。3小时后患 儿呼吸困难稍改善，6小时后喉梗阻明显减轻， 转危为安。
（2）伦理价值
① 它是尊重病人自主权的集中体现 ② 它是建立现代新型医患关系的必要条件 ③ 有利于避免和减少医疗纠纷
患者，女，演员，20岁。自诉右侧乳房 有硬结，经活检证实为乳腺癌。医生告诉患 者及其父亲须做右侧乳房全切。在取得患者 及其父同意后，立即按预定计划施行手术。 为慎重起见，术中对患者左侧乳房做了速冻 活检，结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增 生”，有癌变危险，故右侧乳房切除后，又 做左侧乳房切除术。术后患者认为医生未经 本人同意，切除左侧乳房，造成患者精神上 的压力，要求追究院方及医生的责任，双方 发生争议。
在检验工作中要急病人所急，尊重病人
１.最优化原则的内涵
在临床诊疗中指诊
疗方案要以最小的代 价获得最大效益的决 策原则，也叫最佳方 案原则。
患儿，女，5岁，因发烧、呼吸
困难16小时人院。入院前一天患儿 发烧、微咳，数小时后出现呼吸困 难并进行性加剧，继之面唇发青， 大汗淋漓，未作任何处理，急诊入 院，病前无异物吸入史。
保密原则包括三方面的含义：
为 病 人 保 密 向 病 人 保 密
为 医 院 或 同 事 保 密
最近，童先生在青山区一家医院查出 患有性病，他曾要求医生为他保密，没想 到医生第二天就告知了其妻。童妻知道后， 又吵又闹，坚决要求离婚。 该医生辩称，患这种性病的人，如果 过夫妻生活会给对方的健康造成严重危害， 因此，童妻有权知情。他这样做是为了预 防疾病的传播，也是医德起码要求。
实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密”
个体性病医生李某，为招揽患者， 将少女任某给其所寄之信张贴于诊所前。 任某在信中详细叙述了自己的难言之隐， 并写明了自己的姓名、地址、电话号码、 邮编，最后要求：“ 请为我保密。” 该信张贴后，内容很快传到任某住地。任 某不但经常受到他人取笑，一些不法分子 甚至按图索骥，上门、写信或打电话对任 进行骚扰，从而使她身心健康受到很大伤 害。
（一）以病人为中心的原则 （二）最优化原则 （三）知情同意原则
（四）保密守信原则
孙思邈曰：“ 凡大 医治病，必当安神定志， 无欲无求，先发大慈恻隐 之心，誓愿普救含灵之苦。 若有疾厄来求救者，不得 问其贵贱贫富，长幼妍媸， 怨亲善友，华夷愚智，普 同一等，皆如至亲之想； 亦不得瞻前顾后，自虑吉 凶，护惜身命。”
（一）手术治疗中的特殊决策及伦理
１.当病人没有自主选择能力时，医务 人员可以不考虑他的拒绝，通过征 得家属或监护人的同意而进行手术。 ①发育期自主选择能力的缺失
②病理性的自主选择能力丧失
２.对于具有自主选择能力的病人(或其
家属)，如果拒绝手术治疗，则应视 具体情况而定。
非急诊手术 急诊手术
一对夫妇抱着刚满周岁的喉梗阻患儿到医 院求治，患儿呼吸困难，医生决定马上做气管 切开术，但患儿父母坚决拒绝，医生对其进行 了简要解释，并劝其同意手术。试问：①若患 儿父母仍不同意手术，欲抱着小孩离去，医生 在道德上有无权利和义务阻止？ ②若医生眼看 着患儿父母抱小孩离去，对医生怎样评价？③ 某主任医师杨某看到患儿情况危机，不顾患儿 父母反对，在未手术签字的情况下，毅然进行 手术，患儿得救了。孩子父母感激涕流。对杨 大夫的行为应如何评价？
两个病人需要肝移植。病人A，45岁，男性， 因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人B，25 岁，男性，待业青年，在购物时因协助捉 拿歹徒被歹徒刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。 刚好医院有一个可供移植的肝脏。因检查 两者的组织配型均符合。A有钱，能付全部 费用，但B付不起移植费用。 思考：应该移植给谁？为什么？
孙思邈
《希波克拉底誓言》 “我愿尽余之能力及判断力 所及，遵守为病家谋利益之 信条，并检束一切堕落及害 人行为，„„ 无论至于何处， 遇男遇女，贵人及奴婢，我 之唯一目的，为病家谋幸 福。”
以病人为中心原则在临床中具体表现为:
在询问病史的过程中语言亲切，通俗易懂
在辅助检查中要从诊治需要出发，不做无 关检查 在手术治疗中要高度负责，一丝不苟
临床诊疗道德是指医务人员在诊 疗过程中处理好各种关系的行为准则 和特殊医德要求，是医德原则、规范 在临床医疗实践中的具体运用。
救 死 扶 伤 防 病 治 病
诊疗手段的 “两重性”需要医务工作者 遵循高尚的诊疗道德 医学模式的转变为临床工作提出了新的道 德要求 高尚诊疗道德是防范医疗纠纷的重要方面 高尚的诊疗道德是各项规章制度贯彻执行 的基础
最优化原则的内容
（1）疗效最佳 （2）安全无害 （3）痛苦最小
（4）耗费最少
１．知情同意原则的内涵及伦理价值
(1)内涵
指在临床过程中，医务人员在为病 人作出诊断和治疗方案后，必须向病人 提供有关诊疗的必要信息，使病人或其 家属在深思熟虑后自主地作出选择，并 以相应的方式表达其接受或者拒绝此种 诊疗方案的意愿和承诺。
1.撤销与拒绝生命维持疗法的伦理问题 条件： ①当患者（成人或小儿）持续保持 无意识状 态时； ②当对患者继续治疗的经济负担超过任何好 处时； ③当公认的科学数据提示成功复苏 的机会相当遥远时； ④家属及病人同意或提出了撤销支持治疗的 要求。
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2.无效治疗中的伦理问题 首先，严格掌握无效治疗的标准（范 围）：①适当的基础生命支持和晚期生命支 持均已偿试过，但均未恢复循环和呼吸；② 预期基础生命和晚期生命支持没有任何生理 好处，尽管采取最大限度的治疗，患者的生 命仍在恶化；③文献资料未提供该类患者生 存的报道。 其次，对“ 无效”要作具体分析。 再次，对确实无效而家属坚持要求治 疗者，则应慎重对待。
病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就 诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋 巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如 下内容： ①根据病人所患癌症的病理类型分析， 病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能 起到短期维持作用，几乎没有根治作用。 ②常规甲状腺癌根治术有较高的五年存 活率，手术的成功希望较大。但术后不可避 免会造成颈部塌陷变形，肩下垂等。