个人健康状况承诺书

个人健康状况承诺书

为构建和谐统一的劳动关系，明确劳资双方权益，新入职员工须对个人健康情况回答以下问题：

您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病并请说明患病时间及目前情况。

1、脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其它症状。

□是□否治愈情况

2、心血管疾病。例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。

□是□否治愈情况

3、呼吸系统疾病。例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。

□是□否治愈情况

4、消化系统疾病。例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。

□是□否治愈情况

5、内分泌、血液系统疾病。例如：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其它。

□是□否治愈情况

6、五官科疾病。例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其它。

□是□否治愈情况

7、其它各种癌症疾病。

□是□否治愈情况

本人承诺：

1、以上内容均为本人认真填写，如存在隐瞒事实情况，由此产生的一切后果及遭受的经济损失均由本人独自承担，与公司没有任何关系。

2、一经公司录用，本人在职期间如有存在后期发生以上病情中任意一种，而经公司核实其属于在入职前即存在未愈的病情的情况，责任由本人承担。

承诺人：

年月日